«Кодирование от алкого­ли­зма — обман»: 13 важных вопросов наркологу

Узнали у психиатра-нарколога клиники DocMed Александра Борисычева.

Вы узнаете, как заподозрить алкогольную зависимость у себя или близкого человека, какие методы лечения алкоголизма работают, а какие — нет, каковы шансы на излечение, что делать тем, у кого наследственная предрасположенность, и куда можно обратиться за помощью.

Алкогольная зависимость, или, как ее называют в англоязычной литературе, расстройство, связанное с употреблением алкоголя, — относится к психиатрическим болезням. Как и для других психиатрических заболеваний, для алкоголизма нет четких критериев, которые бы позволяли однозначно установить, есть у человека это расстройство или нет.

Существуют специальные опросники для скрининга алкогольной зависимости. Ими пользуются врачи, но они есть в свободном доступе, их можно использовать, если вы подозреваете алкоголизм у себя или близкого. Самый удобный разработан Всемирной организацией здравоохранения, он называется AUDIT 5.

Также есть признаки, на которые можно опираться, чтобы заподозрить алкоголизм.

Объем. Употребление более четырех стандартных доз алкоголя в день или более 14 доз в неделю — критерий рискованного употребления алкоголя и возможный признак зависимости для мужчины. Доза алкоголя — это примерно 350 мл пива. Для женщин этот порог ниже: три дозы в день или семь доз в неделю.

По эпидемиологическим данным, мужчины находятся в группе риска по злоупотреблению алкоголем, у них более тяжелое течение алкогольной зависимости. Современные исследования показывают, что среди женщин число зависимых возрастает, но выравнивания с мужчинами пока не произошло.

Способность воздерживаться. Еще один яркий критерий, по которому можно заподозрить зависимость, — невозможность сдерживать обещания по поводу отказа от алкоголя.

Нарушение жизненных планов. Например, семья запланировала поездку куда-нибудь в воскресенье, но из-за употребления спиртного в субботу она отменяется, так как состояние человека не позволяет собраться.

Проблемы в семье и на работе. Например, семейные конфликты, которые возникают из-за алкоголя, или пропуск работы.

Необходимость пить алкоголь, чтобы справиться с абстиненцией  . Это яркий, но более поздний признак алкоголизма. При похмелье, то есть алкогольном постинтоксикационном синдроме, человек, как правило, не может даже смотреть на спиртное.

Синдром отмены алкоголя, или абстиненция, — совсем другое явление. Оно обычно возникает, когда человек пьет продолжительное время — несколько дней подряд, а когда перестает, ему становится очень плохо. Чтобы облегчить состояние, приходится принять низкую дозу алкоголя.

Наркологи или врачи других специальностей, которые подозревают, что у человека есть алкогольная зависимость, при постановке диагноза пользуются критериями Международной классификации болезней и Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам пятого издания (DSM-5). Чем больше критериев набирает пациент, тем сильнее алкогольная зависимость.

Диагноз ставят на основании опроса пациента, поэтому, если он скажет неправду, диагностика может пострадать. Идеально опрашивать не только самого пациента, но и, если он не против, его родственников.

Лабораторные анализы для диагностики алкоголизма не подойдут, хотя иногда могут быть полезны как дополнительный инструмент. У человека, который длительно злоупотребляет алкоголем, действительно будут изменения в анализах, но это не специфичные изменения, они могут быть признаком и других болезней.

На этот вопрос нет точного ответа. Есть понятие рискованного употребления алкоголя — это как раз больше четырех стандартных доз в день и больше 14 доз в неделю для мужчин и больше трех и семи соответственно — для женщин.

Напомню также: Всемирная организация здравоохранения утверждает, что безопасной дозы алкоголя не существует. Все преимущества его применения нивелируются рисками.

Считается, что вероятность употребления алкоголя у людей, чьи близкие родственники злоупотребляли, повышается до 50%. Важно понимать, что это не только вклад генетики, но и вклад контекста, в котором воспитывается ребенок, семейных привычек и представлений о норме. То есть, возможно, большую роль играют не гены, а воспитание в семье.

Защититься от алкоголизма человеку с наследственной предрасположенностью можно при помощи психообразования. Важно понимать, что такое алкогольная зависимость, как она формируется, что становится триггером к употреблению. Полезными будут инструменты когнитивно-поведенческой терапии, помогающие работать со своими мыслями, желаниями, мотивами и стремлениями.

Еще один важный профилактический прием в этих случаях — создание вокруг среды, свободной от алкоголя. Это важно, чтобы расширялась картина мира, появилось понимание того, как можно справляться с проблемами и реагировать на жизненные события без спиртного.

Еще, конечно, важно всегда помнить о своей уязвимости, осознавать ее и избегать употребления алкоголя, лучше вообще от него отказаться.

Социальные. Имеет значение социальный контекст, в котором живет человек: нормализовано ли употребление и злоупотребление алкоголем в этой среде.

Популяционные. Например, коренные американцы в среднем сильнее подвержены алкогольной зависимости. Есть гипотеза, что это связано с генетическими особенностями расщепления алкоголя в организме, но она спорная.

Сопутствующие психические расстройства. Например, синдром дефицита внимания и гиперактивности делает людей более уязвимыми перед зависимостью. Депрессивное и тревожное расстройства тоже повышают вероятность алкоголизма.

Профессиональный фактор. Нередко можно встретить утверждение, что люди некоторых профессий больше подвержены алкоголизму. Это верно, только если человек оказывается в контексте, в котором его профессиональное окружение массово употребляет алкоголь. Обычно речь идет о профессиях, связанных с сильным и частым стрессом, но важен не сам стресс, а то, как человек с ним справляется. Если он владеет другими инструментами работы с ним, то спиртное ему не нужно.

Психосоциальные методы коррекции. Есть несколько видов психосоциальных вмешательств:

1. Один из основных — когнитивно-поведенческая терапия, КПТ, которая сфокусирована на проблемах, связанных с зависимостью. Во время сеансов человека обучают справляться со своим влечением, оспаривать мысли об алкоголе, принимать решения по воздержанию от него.
2. Мотивационное интервью, с помощью которого определяют внутреннюю мотивацию человека. Она может изменить поведение, в данном случае в отношении алкоголя.
3. Группы поддержки. Одна из самых известных в нашей стране, хотя и не единственная, — это «Анонимные алкоголики». Такие группы помогают отказаться от алкоголя за счет социальной поддержки, в частности тех, кто оказался в такой же ситуации.

Комбинировать эти методы можно и даже полезно — это может повысить шансы на трезвость.

Медикаментозная терапия. Для лечения алкогольной зависимости используют две основные группы лекарств:

1. Блокирующее воздействие алкоголя.
2. Замещающие действие алкоголя.

Блокируют воздействие алкоголя препарат налтрексон, который доступен в России, и акампросат — он в нашей стране не зарегистрирован. Механизм их работы примерно одинаков: они блокируют часть рецепторов опиоидной системы — когда человек употребляет алкоголь, у него не возникает эйфория. А если эйфории нет, смысл пить исчезает. Так постепенно человек отказывается от употребления. Кроме того, было замечено, что эти препараты способны прямо снижать тягу к спиртному.

Препараты из второй группы, например топирамат или габапентин, по действию на организм немного схожи с воздействием алкоголя. За счет этого они тоже снижают влечение — просто потому, что мозг получает сублимированное ощущение, как после спиртного, человеку легче воздержаться. Все эти лекарства продают только по рецепту врача.

На практике мы чаще всего комбинируем психосоциальные и фармакологические методы: так шанс на выздоровление выше. Иногда приходится остановиться на одном из них — например, если есть сопутствующие болезни, при которых препараты противопоказаны. Желание самого пациента врачи, безусловно, тоже учитывают.

Стационарное лечение. Нужно только в некоторых случаях. Иногда, особенно на первых этапах, важно создать условия, в которых у пациента нет возможности сорваться. Но, как показывает практика, нахождение в стационаре не гарантирует, что человек не употребляет там алкоголь.

Еще стационарное лечение может понадобиться, если человек долго подвергался алкогольной интоксикации и у него развились соматические осложнения: гепатит, панкреатит, очень выраженная абстиненция — нужно лечить их в условиях клиники.

Кодирование — это группа методов, которая основана на эффекте плацебо, то есть человеку внушают, что, если он будет употреблять спиртное, это приведет к нежелательным последствиям для организма. Для этого ему вводят какое-нибудь вещество под видом препарата, якобы очень опасного при взаимодействии с алкоголем.

Метод был широко распространен в девяностые и даже нулевые, сейчас ситуация постепенно меняется. Но даже некоторые государственные российские диспансеры до сих пор предлагают эту услугу, чего, конечно, быть не должно.

Особенно впечатлительным и внушаемым людям кодирование может помочь. Они верят, что алкоголь им навредит или даже убьет их, и отказываются от него. Но таких очень мало. Здесь встает вопрос, вправе ли врачи заниматься таким «лечением». Ведь по факту это целенаправленный обман. К тому же это может помешать основному доказательному лечению.

Есть и другие популярные, но не работающие методы лечения алкоголизма. К ним относят:

1. Гипноз.
2. Торпедирование, или подшивание импланта, когда человеку под видом лекарства, снижающего влечение к алкоголю, вводят физраствор или раствор витаминов. Раньше для этих целей еще использовали метиленовый синий раствор, из-за которого моча окрашивается в синий цвет. Это дополнительно внушало пациенту, что с его организмом происходят какие-то изменения и лечение помогает. Исключение составляет внутримышечное введение «Вивитрола», это эффективное лечение, но в России оно сейчас недоступно.
3. Физиотерапевтические методы, когда человек проходит процедуры на каких-то аппаратах. Их воздействие вызывает различные ощущения, например покалывание, и человек верит, что это действительно работает.

Пациент, воспользовавшись этими методами, не только потеряет время и деньги, но и будет лишен возможности осознать, что только он управляет своим поведением и только он может его изменить. Без этого человек не сможет помочь себе, поэтому такие практики вредны.

Шансы на излечение от алкогольной зависимости не очень высоки. По статистике, одного года трезвости достигают только около 20% пациентов.

Есть методы, которые помогут снизить риск возвращения алкоголизма.

Воздержание. Чем дольше человек не пьет, тем меньше вероятность, что он сорвется. Эта вероятность никогда не падает до нуля, но она заметно снижается, особенно после пяти лет воздержания. Для людей, у которых уже сформирована алкогольная зависимость, воздержание должно быть полным.

Среда. Нужно сознательно создавать вокруг себя среду, в которой вероятность употребления алкоголя будет низкой. Например, лучше воздерживаться от посещения мероприятий, где принято выпивать. Если не пойти нельзя, стоит взять с собой помощника — друга или родственника, который поддержит и при необходимости вовремя остановит.

Обучение. Необходимо научиться определять предикторы срыва, то есть состояния, которые указывают на то, что человек готов сорваться даже из-за незначительного триггера. Кроме того, надо учиться техникам, позволяющим справиться с желанием сорваться, с мыслями и эмоциями, которые предвосхищают срыв, например из когнитивно-поведенческой терапии.

Заболевания печени. Это самые частые и наиболее известные в народе последствия. В результате алкоголизма могут развиться невирусные гепатиты, цирроз печени.

Болезни поджелудочной железы. Под воздействием алкоголя на организм развивается панкреатит — воспаление поджелудочной железы.

Болезни сердечно-сосудистой системы. В кардиологии выделяют даже отдельные нозологии, связанные с употреблением спиртного. Например, алкогольная кардиомиопатия — это поражение сердечной мышцы, обусловленное длительным злоупотреблением.

Поражения нервной системы. С употреблением алкоголя связаны многие неврологические нарушения, включая полинейропатию  и когнитивные нарушения, то есть снижение познавательных функций.

Психические заболевания. На фоне алкоголизма могут ухудшаться симптомы уже имеющихся расстройств психики, включая самые распространенные — депрессивное и тревожное расстройства. Суицидальные риски тоже резко повышаются.

Все эти поражения могут быть обратимыми, только если воздействие было не длительным и не очень серьезным. В других случаях они могут оказаться необратимыми и даже привести к летальному исходу.

Длительное употребление алкоголя или алкоголизм действительно меняют нейробиологию мозга. Мы не до конца знаем, как это происходит, но известно, что изменяются отделы мозга, отвечающие за поведение, контроль импульсов, влечения. Вот почему человек с алкогольной зависимостью нередко срывает планы, не выполняет обещания. Безусловно, это отражается и на его личности — и окружающие видят эти изменения.

Еще замечено, что агрессивное поведение тоже может быть связано с длительным употреблением алкоголя. Также под воздействием спиртного человек становится более общительным, открытым новому опыту, что иногда приводит к опасным последствиям.

В каждом регионе есть службы наркологических диспансеров, где помощь оказывают бесплатно при условии, что человек готов обратиться за ней официально. Я делаю на этом акцент, потому что многих пугает постановка на учет, так как это грозит реальными ограничениями, например на вождение автомобиля или владение оружием, и сопряжено со страхом осуждения окружающими. Очень часто люди добровольно отказываются от возможности лечиться бесплатно. Но почти во всех диспансерах предусмотрена возможность анонимного лечения на платной основе.

Еще в каждом регионе есть группы социальной поддержки — они бесплатны. Если человек живет в глубинке и не может ездить на встречи в крупный город, можно заниматься онлайн в группе SMART Recovery.

Я пью алкогольные напитки, но крайне редко, обычно на мероприятиях, на которых не получается совсем не пить. Еще никогда не покупаю алкоголь сам — если и пью, то те напитки, что мне подарили. Как бы странно это ни звучало, но иногда наркологам дарят спиртное — чаще, конечно, это делают коллеги, а не пациенты.

Главное мое правило: выпивать не больше дозы напитка в час. То есть если мероприятие длится два часа, то двух доз алкоголя для меня более чем достаточно.

1. Важно обращать внимание на объем выпиваемого алкоголя, способность воздерживаться от его употребления, влияние алкоголя на семейную и профессиональную жизнь и отношения, синдром отмены.
2. Врачи диагностируют алкоголизм по результатам опроса пациента и его родственников.
3. Лечение алкоголизма включает психосоциальные методы коррекции — когнитивно-поведенческую терапию, мотивационное интервью, работу в группах поддержки, а также лекарственную терапию, чаще всего налтрексоном.
4. Кодирование не лечит алкоголизм, весь эффект кодирования объясняется плацебо. Другие неэффективные методы — гипноз, физиотерапия и торпедирование.
5. Наличие близкого родственника с алкогольной зависимостью повышает риски алкоголизма до 50%. Чтобы снизить их, лучше вообще отказаться от спиртного. Еще следует изучить, как формируется зависимость, и научиться справляться с тягой к алкоголю при помощи когнитивно-поведенческой терапии.
6. Излечиться от алкоголизма сложно — только 20% людей достигают одного года трезвости, но чем дольше человек держится без срывов, тем ниже риск рецидива.