«Хроническая боль — самостоятельная проблема»: 12 волнующих вопросов специалисту по боли

Поговорили с Ксенией Горячевой — неврологом, алгологом.

Вы узнаете, какую боль мы испытываем, как она становится хронической и почему ее лечат антидепрессантами, надо ли терпеть боль и существует ли на самом деле болевой порог.

Алголог — специалист, который занимается болью в теле от головы до ступней. В России такой специальности официально не существует. А вот в Америке это направление — pain management, то есть «управление болью», — хорошо развивается. Там неврологи, анестезиологи, травматологи и другие специалисты могут изучать эту специальность на курсах повышения квалификации. По аналогии с Европой и Америкой у нас есть Ассоциация интервенционных методов лечения, где организованы курсы повышения квалификации для врачей.

В России нет и специализированных центров боли, но в Москве мы постарались создать что-то похожее в ГКБ им. Юдина и в 52-й городской больнице. Здесь у каждого врача своя специализация. Например, я невролог, мой руководитель — анестезиолог-реаниматолог, есть ортопеды-травматологи и нейрохирурги, но при этом каждый из нас еще и алголог.

Теоретически пациент с болью может сразу обратиться в специальный центр, где принимают алгологи. Например, я в таких случаях назначу обследования, направлю к узкому специалисту или сама пропишу медикаментозную терапию. Однако, поскольку попасть в такие учреждения довольно сложно, нет смысла страдать от боли в ожидании приема.

Проще сначала прийти в поликлинику, пройти обследование и лечение, а алголога искать, если боль стала хронической, беспокоит более трех месяцев и в поликлиническом звене проблему решить не могут.

Если болят суставы, стоит обратиться к ревматологу или ортопеду-травматологу, если спина или голова — к неврологу или нейрохирургу. Потом уже врач может направить к ортопеду или другому врачу: онкологу, гинекологу, психиатру и так далее.

В целом боль — это хорошо, она предупреждает об опасности или сигнализирует о проблемах внутри организма. При этом важно понимать, о чем боль нам говорит.

Ноцицептивная боль — самая понятная: она появляется при повреждении какого-либо органа, сустава, мягких тканей.

Дисфункциональная боль связана с психическими нарушениями или расстройствами, например депрессией. Из-за нарушений восприятия боли могут быть «летучими»: болит то здесь, то там. Возможно, источника боли уже и нет, но головной мозг посылает болевой импульс в нервную систему — по ошибке или по привычке.

Нейропатическая боль возникает, когда страдает нерв. Она может быть жгучей или стреляющей, такую чувствуют при межпозвонковой грыже, если защемлен нервный корешок, ударившись локтем или отсидев ногу.

Боль, согласно официальному определению, утвержденному в 2020 году экспертами Международной ассоциации по изучению боли (IASP), — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей либо сходное с таковым переживанием. То есть в этом определении заложены все три вида болевого синдрома.

Есть разные опросники для оценки боли — они помогают не пропустить «красные флаги», то есть серьезные медицинские состояния, например онкологию, а также проблемы, связанные с психикой. Алгологи используют такие опросники на приеме.

Сильная боль у каждого своя. Но я бы выделила триаду сильных болевых синдромов, которые тяжелее всего поддаются лечению:

1. Приступы интенсивной, стреляющей, жгучей боли при невралгии тройничного нерва.
2. Боли при опоясывающем герпесе. Он может поражать людей в разном возрасте и переносится тяжело. Это заболевание вызывается тем же вирусом, что и ветрянка, и проявляется болезненными высыпаниями по ходу нервов, например в области груди или поясницы.
3. Центральный постинсультный болевой синдром. Бывают инсульты, после которых разрушаются некоторые глубокие структуры головного мозга, связанные с обработкой сенсорной информации. При этом появляются колющие, жгучие, сжимающие и пульсирующие боли в месте, противоположном очагу поражения. Люди сравнивают их с электрическими разрядами.

Если вы чувствуете боль в течение двух недель, стоит обратиться в поликлинику. Пока дойдете до врача, пройдет месяц: если за это время боль не ушла, пора принимать препараты, которые выпишет доктор.

Боли, связанные с мышцами, обычно проходят за две-три недели. Хронические боли возникают в основном в костно-мышечных структурах либо относятся к нейропатическим, то есть связаны со сдавлением нервов.

Если боль длится три месяца и дольше, мозг постепенно меняет отношение к ней — это перерастает в психофизиологическую проблему. Организм привыкает жить с болью и без нее уже не может. Такое состояние называется центральной сенситизацией болевого синдрома. Формируется порочный круг: есть боль, сигнал о которой идет в центральную нервную систему, и есть центральная нервная система, которая будет пытаться продуцировать боль, потому что организм к ней привык.

Чтобы разорвать этот порочный круг, нужны антидепрессанты: трициклические или из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина.

Хроническая боль — это сама по себе проблема. Мы уже не так сильно хотим вылечить заболевание, как устранить мучительные ощущения, например, при раке или артрозе суставов  . Как правило, именно с хронической болью алгологи и работают.

Медикаментозное лечение. Начинают с него, препараты выбирают в зависимости от вида боли — например, нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты для расслабления мышц, антиконвульсанты, антидепрессанты.

Лечебно-диагностическая блокада — если не помогают препараты. Это инъекция из местного анестетика и гормона в место, где ощущается боль, под контролем УЗИ или рентгена. Блокада передачи нервного импульса дает временный эффект. Если боли уменьшились на 30—50% либо на некоторое время прошли, это положительный ответ на лечение. Блокады можно делать до трех раз. Процедура стоит около 20 000 ₽.

Радиочастотная абляция: импульсная или термическая. Это малоинвазивное вмешательство, которое тоже делают под контролем УЗИ или рентгена. Через прокол специальной иглой вводят электрод, который воздействует на нужный нерв. Стоимость такой операции — около 150 000 ₽.

Например, суставы обычно иннервируются только чувствительными нервами, которые можно прижечь с помощью термической абляции, нарушив болевую передачу.

В наших силах улучшить качество жизни человека, чтобы он мог заниматься лечебной физкультурой, реабилитацией, похудением и так далее. Чем больше он будет двигаться, тем больше будет работать сустав и тем меньше будет болеть.

В некоторых случаях мы не можем просто прижечь нервы, то есть «убить» их, как на суставах. Тогда используют радиочастотную импульсную абляцию, при которой воздействие идет импульсами и ткани не нагреваются выше 42 °C.

Так мы нерв не убиваем, но нарушаем болевую передачу, улучшая качество жизни пациента. Например, иногда межпозвоночную грыжу не надо оперировать, но она доставляет дискомфорт — тогда нейрохирург может отправить на такую процедуру.

Чаще всего это бывает с пациентами, которые не выполняют рекомендации, например не пьют назначенные антидепрессанты. Они что-то сделали, пропали, потом снова пришли — вроде хотят вылечиться, но им якобы ничего не помогает.

Многие боятся пить антидепрессанты, с психиатрическими препаратами в целом связано много мифов. Однако современные препараты совершенствуются, с ними можно пить алкоголь в небольших количествах, ездить за рулем или оперировать, у многих пациентов даже нет синдрома отмены.

Антидепрессанты используют для лечения совершенно разных заболеваний. Чаще всего я назначаю их на год, потому что они начинают действовать месяца через два-три, а после нормализации состояния желательно пропить их еще шесть месяцев.

Если это мышечные боли — например, когда человек потянул мышцу, — можно вообще ничего не делать: большая часть таких болей пройдет сама. Лечебного массажа не существует, но любой массаж расслабляет, дает возможность полежать и отдохнуть. То есть массаж хорош как психологическая поддержка и просто приятен.

Нельзя ничего сказать о доказательности физиопроцедур на аппаратах времен СССР — но я и не помню, чтобы они сильно кому-то вредили. Мое мнение: если человек считает, что процедуры помогают, почему нет — самовнушение и эффект плацебо работают во многих случаях. Из всех физиопроцедур я хорошо отношусь к ударно-волновой терапии, которую назначают при тендинопатиях, то есть воспалении сухожилий, которые прикрепляются к большим костям и суставам.

Существует понятие «иррадиация болей» — когда болевые ощущения распространяются за пределы пораженного участка или органа. Например, межпозвонковая грыжа находится в пояснице, а болит палец на ноге — это связано с тем, что нервы идут от центра к периферии и при пережатии нервного пучка боль ощущается не в этом месте, а на отдалении.

Боль в некоторых внутренних органах тоже может отдавать в другие места. Например, когда воспаляется аппендикс, сначала болеть может в области солнечного сплетения, а уже потом в правом боку.

Можно оценить боль по визуально-аналоговой шкале. Если это тянущая боль на 2—3 балла, которая в принципе знакома, человек ее уже чувствовал когда-то, можно понаблюдать 2—3 недели. Исключение — головная боль напряжения или мигрени, когда надо как можно скорее прервать приступ препаратом.

Если же боль новая и резкая, при этом не было травм или, наоборот, боль появилась после травмы — естественно, терпеть ее нельзя. Надо сразу идти к врачу, чтобы исключить основные «красные флаги» — проблемы с внутренними органами и костные изменения.

Отличить такую боль от других видов боли помогают подробный разговор с пациентом, наблюдение за ним, опрос по шкалам тревоги и депрессии. В этом случае я направляю пациента к психотерапевту.

У этих болей часто описательный характер, то есть человек может визуализировать свою боль и описать ее. Как правило, они распространяются в нижней части тела — в районе кишечника, таза и малого таза — либо наверху, в области лица. Одна моя пациентка описывала подобные «летучие» боли так: начинает болеть поясница, боль опускается в ноги, а затем поднимается в верхнюю часть тела. Еще такую боль часто не получается снять обезболивающими, зато помочь могут совершенно неожиданные вещи, например переключение внимания.

Что касается хронической боли в области малого таза, там много причин: связки, мышцы, суставы, внутренние органы, нервы. Если все пункты исключены, значит, нужен психотерапевт или психиатр.

Он существует, это индивидуальная переносимость боли. То есть одну и ту же боль разные люди переживают по-разному. Часто это зависит от психосоциальных факторов. Когда есть хобби, работа и хорошие отношения — что-то, что приносит удовольствие, — человек менее подвержен сильному болевому синдрому.

Недавно у меня на приеме была женщина 1935 года рождения, она прекрасно выглядит и улыбается, хотя уже три года страдает от сильной постгерпетической боли. В тот же день была другая пациентка с этим же диагнозом, которая от боли лезла на стены. Тут как раз нужен психотерапевт, который есть в любом центре лечения боли. Pain management переводится как «управление болью», а не лечение боли. Если нельзя изменить обстоятельства, с помощью психотерапии можно поменять картину мира и отношение к болевому синдрому.

1. К алгологу попасть довольно сложно, таких специалистов немного. Поэтому с болью сначала стоит пойти в поликлинику, пройти обследование и лечение, а алголога искать, если боль стала хронической и беспокоит более трех месяцев.
2. С болями в суставах можно обратиться к ревматологу или ортопеду-травматологу, а если болит спина или голова — к неврологу или нейрохирургу. Первичное при болях — неврологический осмотр, потом уже врач может направить к узкому специалисту.
3. Боли, связанные с мышцами, обычно проходят за две-три недели. Хронические боли возникают в основном в костно-мышечных структурах либо относятся к нейропатическим, то есть связаны со сдавлением нервов.
4. Если боль длится более трех месяцев, формируется порочный круг: сигнал о боли идет в центральную нервную систему, а она пытается продуцировать боль, потому что организм к ней привык. Чтобы разорвать порочный круг, врач назначит антидепрессанты.
5. Если боль новая и резкая, без травмы или после травмы, надо сразу идти к врачу, чтобы исключить проблемы с внутренними органами и костные изменения.