Антидепрессанты: зачем, когда и как

Антидепрессанты (АД) — довольно разнородная группа препаратов, которые объединяет преимущественное воздействие на регуляцию моноаминов (серотонина, норадреналина и дофамина) в мозге, благодаря чему они способны уменьшать симптомы депрессий, тревожных и стрессовых расстройств, ОКР, ряда расстройств пищевого поведения (прежде всего компульсивного переедания) и некоторых других состояний.

Могут применяться не только в психиатрии — например, некоторые из антидепрессантов применяют при лечении хронических болей и для профилактики мигрени, а СИОЗС в небольших дозах используются урологами для лечения преждевременной эякуляции.

Существует несколько групп антидепрессантов:

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — заслуженно самый популярный класс, т.к. за счет своей избирательности действия хорошо переносятся при этом весьма эффективны. К ним относятся сертралин, эсциталопрам, циталопрам, флуоксетин, пароксетин и флувоксамин

Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН или СИОЗСН) — исходя из названия, воздействуют на обмен норадреналина, помимо серотонина. В большинстве случаев назначаются во вторую очередь, когда не помогли СИОЗС, однако могут быть назначены сразу (например, с дулоксетина часто начинают начинают подбор препаратов для лечения некоторых типов хронической боли). Так же в эту группу входят венлафаксин, милнаципран* и десвенлафаксин*

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) — также ингибируют обратный захват моноаминов, но делают это не избирательно, бонусом обладают большим количеством побочных эффектов. Исторически одни из первых и первые, получившие широкое распространение. В значительной степени вышли из употребления, однако это эффективные препараты, и в ряде случаев, несмотря на не лучшую переносимость, к ним все еще прибегают, например кломипрамином до сих пор иногда лечат ОКР, амитриптилином — хронические боли, а имипрамином — тяжелые депрессии и ночной энурез.

Ингибиторы моноаминоксидазы — исторически первый класс антидепрессантов, однако из-за обилия побочных эффектов, а также необходимости соблюдать особый режим питания, применяются редко. Тем не менее при устойчивых к лечению депрессиях к ним все еще прибегают, например, необратимый ИМАО транилципромин* может помочь даже в тех случаях, когда не помогла электросудорожная терапия. Несколько меньше проблем вызывает обратимый ИМАО моклобемид*

Антидепрессанты других групп (тетрациклики, ингибиторы обратного захвата норадреналина и дофамина, антагонисты серотонина и ингибиторы обратного захвата и т.д.) такие как миртазапин, тразодон, бупропион*, миансерин*, вортиоксетин и пр. используются либо реже, либо в качестве вспомогательных препаратов, однако в ряде случаев также незаменимы.

Как правило, эффект от антидепрессантов наступает не сразу — обычно он появляется через 2-6 недель приема медикаментов. Результатами приема антидепрессантов являются:

• уменьшение симптомов апатии (утраты мотивации), абулии (неспособности приступить к действию) и ангедонии (неспособности испытывать положительные эмоции) — что является самими инвалидизирующими симптомами депрессии;
• снижение уровня тревоги и беспокойства, уменьшение склонности к паническим реакциям;
• повышение устойчивости к стрессу;
• снижение уровня негативного отношения к себе, окружению и восприятию будущего, т.е. патологически повышенные чувства вины и безысходности, характерные для депрессивных состояний и нередко приводящие к самому опасному последствию депрессии — суицидальности;
• облегчение контроля над навязчивыми состояниями — обсессиями и компульсиями;
• улучшение внимания и памяти — их снижение одни из базовых проявлений депрессии;
• нормализация сна и аппетита**

Важно(!) — антидепрессанты не улучшают настроение и не повышают активность у людей без депрессии. Если депрессивное состояние преимущественно вызвано жизненными обстоятельствами — нелюбимой стрессогенной работой, неудачами в личной жизни или финансах, проблемами с образом жизни (вынужденный недосып, переработки, плохое питание, вынужденная изоляция) и т.д. — полезнее и эффективнее лекарств будут нейтрализация этих факторов и обращение к психологу или психотерапевту.

Также антидепрессанты могут быть нецелесообразны при легких депрессиях, т.е. тех, что не сопровождаются существенной утратой работоспособности, снижением когнитивных способностей и суицидальными мыслями. В таких случаях психотерапия и безопаснее и эффективнее.

Однако оценку степени депрессии и сам факт ее наличия должен проводить психиатр.

1. начинайте прием только по назначению врача;
2. не пропускайте приемы;
3. если вы пропустили прием — не пейте в следующий раз двойную дозу, если прием должен быть утром, но вспомнили до обеда — примите, если позже — не стоит. Пропущенную дозу перед сном утром принимать не нужно;
4. некоторые антидепрессанты более чувствительны к пропускам, например синдром отмены венлафаксина может начаться уже за сутки.
5. если вы склонны пропускать приемы — установите напоминания на телефоне;
6. не прекращайте прием резко — большинство АД требуют плавной отмены под контролем врача;
7. у большинства АД есть взаимодействия с другими лекарствами — всегда консультируйтесь с врачом, но предварительно совместимость лекарств можно проверить тут или тут;
8. антидепрессанты в сочетании с НПВС (ибупрофен, нимесулид, диклфенак, кеторолак и т.д.) снижают свертываемость крови, сочетать стоит только после консультации с врачом. По возможности предпочитайте парацетамол в качестве обезболивающего и жаропонижающего;
9. также антидепрессанты могут взаимодействовать с некоторыми продуктами, как правило речь идет о грейпфрутах, помело, свити и зверобое, однако для АД из группы ИМАО список продуктов значительно шире, прежде всего речь идет о тех, что содержат много аминокислоты тирамина;
10. АД назначаются продолжительными курсами — если это первое назначение, то, как правило, речь идет о приеме в течение минимум полугода после того, как они начнут помогать. В ряде случаев может потребоваться более длительный прием. Сочетание терапии антидепрессантами и психотерапии повышает эффективность лечения и делает его эффект более устойчивым;
11. будьте готовы к тому, что первый же назначенный антидепрессант в стандартной дозе может оказаться неэффективным, и потребуются коррекции доз, замена препарата или назначение более одного препарата.

Общие и наиболее частые для большинства часто назначаемых антидепрессантов побочные эффекты: тошнота, изжога, расширение зрачков, тахикардия, нарушения сна (в частности — более яркие и частые сновидения), снижение либидо, аноргазмия, снижение чувствительности половых органов.

Большая часть из них проходит за считанные дни, некоторые (сексуальные дисфункции) могут потребовать значительно больше времени для исчезновения, но в ряде случаев их можно нивелировать. Например, назначением антидепрессантов другого механизма действия, прежде всего тразодона, миртазапина или бупропиона*.

Более специфичные побочные эффекты, характерные для отдельных препаратов — запоры (венлафаксин, пароксетин, ТЦА), потливость (венлафаксин, ТЦА), снижение аппетита (флуоксетин, дулоксетин, венлафаксин, милнаципран*), повышение аппетита и набор веса (миртазапин, ТЦА, иногда эсциталопрам), нарушения сна (ИОЗСН, имипрамин, флуоксетин, моклобемид*, бупропион*), сонливость (амитриптилин, флувоксамин, миртазапин, миансерин*, кломипрамин).

Серотониновый синдром — проявляется судорогами, повышением температуры, спутанностью сознания, возбуждением, рвотой и диареей

Задержка мочи — особенно если мочеиспускание не просто затруднено, но и невозможно на фоне позывов к мочеиспусканию

Аллергические реакции — сыпь, отеки слизистых, затруднение дыхания, сильный зуд, набухание лимфоузлов, повышение температуры

Тираминовый синдром (при приеме ИМАО) — пульсирующая головная боль, боль в груди, резкое повышение давления, покраснение лица, тошнота и рвота, резкое расширение зрачков

Пируэтная тахикардия — ощущение работы сердца с перебоями, учащение сердцебиения, головокружение, обмороки

Мания — нельзя назвать это в строгом смысле побочным эффектом, но если прием АД начат пациентом с не диагностированным биполярным аффективным расстройством это может спровоцировать т.н. «инверсию фазы»: мании, гипомании и смешанные эпизоды. Если вы у вас резко повысилась бодрость, снизилась необходимость во сне, резко ускорилось мышление, повысилась раздражительность и нетерпеливость, резко возросло либидо, вы чувствуете как беспричинную эйфорию, так и беспричинный гнев — обратитесь к специалисту.

Важно помнить — в первые дни и недели приема антидепрессанты могут повысить тревогу. Обычно, чтобы этого избежать, параллельно антидепрессантам пациентам, предъявляющим жалобы на тревогу, на первое время назначают успокоительные препараты.

В большинстве случаев беременность и грудное вскармливание не требуют прекращения фармтерапии ментальных расстройств. Однако подбор препаратов и наблюдение за их действием должны проводиться более тщательно. Если вы принимаете антидепрессанты и планируете забеременеть — проконсультируйтесь с врачом.

Существует распространенное мнение, что АД повышают риск суицида у пациентов младше 25 лет на ранних этапах лечения. FDA в середине 2000-х годов даже ввело требование указывать этот риск при маркировке препаратов, однако последние данные делают это опасение как минимум спорным. Тем не менее — уведомляйте врачей, психологов и близких о суицидальных мыслях, даже если они не сопровождаются планами и намерениями.

При возникновении мыслей о самоубийстве воспользуйтесь телефонами ниже:

Телефоны служб доверия: 8-800-2000-122, 8-495-025-15-35

Скорая медицинская помощь: 112, 103

Помните! Антидепрессанты — не панацея. Это один из инструментов улучшения качества жизни при возникновении того, что мы называем психическими расстройствами. В случае тяжелых депрессий и других ментальных расстройств они могут быть необходимы и незаменимы, но нельзя игнорировать и такие воздействия как изменение образа жизни и диеты и психотерапию. А в ряде особенно устойчивых к лечению случаев могут быть показаны такие методы как ЭСТ и ТМС.

* не зарегистрированы и/или не доступны в РФ

** за исключением случаев, когда нарушения сна и аппетита являются побочным действием препарата