Как предупредить и лечить атероскле­роз нижних конечностей

Из-за атеросклероза сосудов может развиться гангрена, тогда ногу придется ампутировать.

Но сегодня есть и другие методы лечения — во многих случаях можно обойтись без ампутации. Недавно в клинику, где я работаю, попал пациент, у которого левая нога болела в покое и при малейшей физической нагрузке: он не мог не только ходить, но и полноценно спать, стопа была бордового цвета, а пальцы начинали чернеть.

Мужчина жил в небольшом городке, болел сахарным диабетом, его обследовали и выяснили, что из-за атеросклероза кровь больше не может проходить по артериям ниже колена. Хирург предложил ампутацию ноги на уровне бедра, но пациент отказался — в итоге удалось обойтись меньшей операцией, восстановить кровоснабжение и сохранить ногу.

В статье расскажу, что такое атеросклероз нижних конечностей, из-за чего он возникает, по каким симптомам можно заподозрить проблему и как ее предотвратить.

Атеросклероз — это когда внутри стенок артерий и на их внутренней оболочке накапливается холестерин и другие вещества. Такие отложения называют атеросклеротическими пятнами. Постепенно их диаметр и толщина увеличиваются и они превращаются в атеросклеротические бляшки. Эти бляшки могут сужать просвет артерии, полностью блокируя кровоток, а также разрываться, что приводит к образованию тромба.

Многие считают, что атеросклероз вызывает только проблемы с сердцем, такие как ишемическая болезнь  или инфаркт. Но это не так: он может поражать артерии в любой части тела. Например, при поражении артерий головного мозга может развиться инсульт, а при поражении артерий ног — гангрена.

В России диагноз «облитерирующий атеросклероз нижних конечностей»  ежегодно получают 200 тысяч человек. Примерно у каждого десятого заболевание протекает в запущенной форме, когда тканям конечности критически не хватает кислорода и они отмирают. Это приводит к ампутации ноги, а иногда и угрожает жизни.

Основная причина облитерирующего атеросклероза — увеличение размеров атеросклеротической бляшки, когда в ней активно накапливаются жировые отложения. Такие процессы происходят во всех артериях организма и приводят к их сужению  или полной закупорке  .

Есть факторы, которые усугубляют течение атеросклероза, — например, наследственность, ожирение, гипертоническая болезнь, — а сахарный диабет повышает вероятность заболеть в 2—6 раз. Важный фактор риска — курение. Оно увеличивает риск заболевания в пять раз. Еще один значимый фактор риска — возраст: чем старше человек, тем чаще он страдает атеросклерозом артерий.

Нарушения липидного обмена, такие как повышенный уровень холестерина и триглицеридов в крови, способствуют прогрессированию атеросклероза — бляшки быстрее становятся больше.

На начальной стадии болезни симптомов обычно нет. Они появляются только тогда, когда просвет артерии сильно сужается или атеросклеротическая бляшка полностью его перекрывает. В итоге сосуд не может обеспечить достаточное кровоснабжение тканей ноги. Если бляшка сильно или полностью блокирует кровоток, нога начинает болеть при ходьбе, а затем и в покое. При самой запущенной форме заболевания возникает гангрена.

Главный признак прогрессирующего атеросклероза нижних конечностей — это перемежающаяся хромота. Она проявляется мышечной болью или судорогами в ногах, которые начинаются при ходьбе и заканчиваются во время кратковременного отдыха. То есть человек во время ходьбы вынужден периодически делать остановки. Расстояние, которое он может пройти без боли, называют дистанцией безболевой ходьбы — на этот показатель врач опирается, когда назначает диагностические исследования и лечение.

Если болевой синдром в ногах появляется при ходьбе на расстояние менее 200 м, это говорит о тяжелой недостаточности кровоснабжения мышц голеней и стоп.

Боль при ходьбе чаще всего ощущается в икрах. Она может варьироваться от легкой до сильной, затрудняющей ходьбу или другие физические упражнения. К ней, как правило, присоединяются и другие симптомы:

• снижение температуры кожи в нижней части ноги или стопе по сравнению со здоровой ногой;
• онемение или слабость в ногах;
• отсутствие пульса или слабый пульс в ногах или стопах;
• болевые судороги в бедрах или икроножных мышцах после определенных действий, таких как ходьба или подъем по лестнице;
• блестящая кожа на ногах;
• изменения цвета кожи на ногах;
• замедленный рост ногтей и выпадение волос на ногах;
• эректильная дисфункция — проблемы с достижением и поддержанием эрекции.

Если болезнь прогрессирует, болезненные ощущения уже не исчезают во время отдыха или в положении лежа. Боль в покое называют критической ишемией  — она может грозить потерей конечности.

Такая боль может нарушать сон, и человек, чтобы уснуть, свешивает ногу с кровати — это очень грозный знак. Значит, в ткани стопы не поступают питательные вещества, они начинают погибать.

К врачу стоит обратиться, если появились онемение и боль в ногах или уменьшается расстояние, которое вы можете проходить без боли. Пациент с такой проблемой обычно попадает либо к эндокринологу в центре спасения конечностей  , либо к хирургу в поликлинике. В целом лечением заболеваний периферических артерий могут заниматься несколько специалистов — например, эндокринолог, сосудистый хирург, специалист по рентгенхирургическим методам диагностики и лечения  , гнойный хирург и другие.

В первую очередь врач на приеме должен выявить причину проблем с артериями — от этого зависит лечение, — а также оценить дистанцию безболевой ходьбы и степень ишемии при атеросклерозе. При первой степени специальная терапия не нужна, а при критической ишемии, то есть когда есть боли в покое, требуется срочная операция.

Чтобы убедиться, что дело в атеросклерозе артерий, и определить тактику лечения, нужны дополнительные исследования.

Лодыжечно-плечевой индекс, ЛПИ, — первый тест, который выполняют для диагностики ишемии при атеросклерозе. Во время него сравнивают артериальное давление в лодыжке с артериальным давлением в руке. Хороший результат, если ЛПИ больше либо равен 1. ЛПИ менее 0,4 — признак тяжелой ишемии конечности.

Анализы крови — общий и биохимический. В частности, врач оценивает уровень холестерина, триглицеридов и сахара.

Тест шестиминутной ходьбы измеряет, какое расстояние человек может пройти за шесть минут. Врач может провести его, чтобы увидеть, как атеросклероз периферических артерий влияет на физическую активность и насколько серьезно ограничено состояние.

Ультразвуковое исследование артерий и вен нижних конечностей с допплерографией показывает области с уменьшенным кровотоком или блокировкой артерий, а также измеряет скорость кровотока на разных уровнях. Ультразвук помогает диагностировать атеросклероз и контролировать эффективность лечения.

Визуализация кровеносных сосудов. Такие обследования необходимы, если требуется операция. Существует несколько типов исследований:

1. Компьютерная томографическая ангиография с контрастированием — позволяет врачам увидеть артерии в ногах и стопах. Сначала в кровоток вводят специальное контрастное вещество, после чего делают рентгеновские снимки, показывающие местоположение и степень закупорки сосудов.
2. Магнитно-резонансная ангиография, МРА, — помогает исследовать структуру артерий ног.
3. Катетерная ангиография — золотой стандарт диагностики, позволяющий врачам видеть артерии изнутри. Врач вводит катетер через артерию предплечья или паха и направляет его к пораженной области. Потом через него вводят специальное контрастное вещество и делают рентгеновские снимки. В некоторых случаях, например при тяжелых болезнях почек или сахарном диабете, контрастный препарат может быть противопоказан. Тогда ангиографию делают с углекислым газом: он вытесняет кровь из артерии, позволяя детально рассмотреть сосуд, а затем выводится из организма вместе с дыханием, не влияя на работу почек.

После диагностики врачи подбирают подходящий метод лечения. Основная цель терапии облитерирующего атеросклероза нижних конечностей — уменьшить болевой синдром при ходьбе и физических упражнениях и спасти ногу от ампутации, если болезнь запущена.

На начальных стадиях атеросклероза, когда грубых ишемических нарушений еще нет, врач может ограничиться назначением лекарств.

Лекарства для снижения уровня холестерина в крови. Такие препараты называют статинами. Они помогают снизить уровень холестерина в крови и уменьшить накопление бляшек в артериях. Эти лекарства также уменьшают риск инфарктов и инсультов.

Лекарства для снижения артериального давления. Неконтролируемое высокое артериальное давление может сделать артерии жесткими и плотными, замедляя кровоток. Это усугубляет течение атеросклероза.

Лекарства для контроля уровня сахара в крови. У людей с диабетом контроль уровня сахара в крови становится еще более важным, так как при его повышении состояние сосудов ухудшается.

Лекарства для профилактики образования тромбов. Заболевание периферических артерий связано с уменьшением кровотока к конечностям, поэтому врач может назначить препараты для улучшения тока крови, например аспирин.

Лекарства для лечения боли в ногах. Препарат цилостазол разжижает кровь и расширяет кровеносные сосуды, улучшая кровоток в конечностях и облегчая боль в ногах. Альтернатива — пентоксифиллин, но его эффективность ниже, чем у цилостазола.

Если поражение артерий нижних конечностей привело к критической ишемии — болях в покое и ночью, незаживающим ранам на стопе, — нужна операция, чтобы спасти ноги от ампутации. Для этого используют разные виды хирургического лечения, которые помогают восстановить кровоток.

Баллонная ангиопластика и установка стента помогают открыть закупоренные артерии изнутри. Врач вводит катетер в суженную часть артерии. Затем там под большим давлением надувают маленький баллон — иногда требуется больше 20 атмосфер, чтобы расширить закупоренную артерию. После этого в сосуд могут установить стент — специальный металлический каркас, который остается в организме на всю жизнь. Он служит опорой для сосудистой стенки, чтобы она не спадала снова.

Шунтирование. В этом случае хирург создает обходной путь вокруг закупоренной артерии, используя либо здоровый кровеносный сосуд из другой части тела — чаще всего подкожную вену, — либо синтетический протез.

Катетерный тромболизис — метод используют, если в разорвавшейся или изъязвленной бляшке образовался тромб и он полностью блокирует артерию. В первые несколько часов можно растворить его лекарством, которое вводят непосредственно в место тромбоза с помощью катетера, проведенного через сосуды.

Для предупреждения заболеваний периферических артерий или замедления их прогресса нужно соблюдать следующие правила:

1. Не курить. Курение повреждает артерии и увеличивает риск критической ишемии.
2. Придерживаться здорового питания. Диета, богатая фруктами, овощами и цельнозерновыми продуктами, помогает контролировать артериальное давление и уровень холестерина.
3. Аккуратно использовать лекарства. Например, препараты, содержащие псевдоэфедрин, сужают кровеносные сосуды и могут усилить симптомы атеросклероза.
4. Регулярно тренироваться — физические упражнения помогают организму эффективнее использовать кислород и улучшают кровоснабжение тканей нижних конечностей.
5. Не забывать проходить профосмотры и диспансеризацию — в них в том числе входят анализы крови на холестерин и сахар, что помогает выявить нарушения липидного обмена и сахарный диабет, а значит, вовремя начать лечение.

Люди с атеросклерозом, особенно те, кто страдает диабетом, подвержены риску плохого заживления язв и травм на голенях и стопах. Поэтому в дополнение к изменению образа жизни важно тщательно ухаживать за ногами:

• мыть ноги каждый день и тщательно вытирать их;
• использовать увлажняющий крем, чтобы на коже не появлялись трещины, которые могут привести к инфекции;
• носить подходящую обувь и толстые носки, следить, чтобы они были сухими;
• лечить грибковые инфекции на ногах;
• осторожнее стричь ногти;
• ежедневно осматривать ноги, чтобы не пропустить травмы, — при появлении ран или язв нужно сразу же обратиться к врачу;
• посетить подолога, если на стопах есть мозоли или натоптыши.

1. Атеросклероз нижних конечностей чаще всего возникает из-за курения. Риск развития болезни также растет с возрастом, у людей с сахарным диабетом и некоторыми другими факторами риска.
2. Главный симптом заболевания — перемежающаяся хромота, когда человек не может долго ходить без боли в ногах. А если боль появляется и в покое, значит, ноге критически не хватает кровоснабжения и нужно срочно обратиться к врачу.
3. В некоторых ситуациях для лечения атеросклероза нижних конечностей достаточно препаратов, но в тяжелых случаях не обойтись без операции.
4. Сейчас к ампутации ног прибегают редко — только в очень запущенных случаях, ведь существуют методы лечения, позволяющие восстановить кровоток в конечности.
5. Для профилактики атеросклероза нижних конечностей важно бросить курить, вести здоровый образ жизни и не забывать проходить диспансеризацию.