Как лечить фибрил­ляцию предсердий: рассказы­вает кардиолог

Фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия, — самая распространенная причина нарушений сердечного ритма.

Само по себе это состояние не опасно, но без лечения способно привести к инсульту. Большинство пациентов с фибрилляцией предсердий могут жить долго и почти без ограничений, если выполняют все рекомендации врача. Но это не так просто: препараты и даже хирургическое вмешательство не будут достаточно эффективны, если человек страдает от ожирения, несбалансированно питается, курит или злоупотребляет алкоголем.

Расскажу, как лечат фибрилляцию предсердий и какой образ жизни нужен для профилактики этого состояния.

Фибрилляция предсердий характеризуется хаотическими и слишком частыми сокращениями предсердий — до 700 в минуту. Такое нарушение ритма связано с аномальными электрическими импульсами.

Сердце состоит из двух верхних камер — предсердий — и двух нижних камер, или желудочков. Основная функция органа — насосная. Сердце сокращается примерно раз в секунду в состоянии покоя и чаще при нагрузке. За одно сокращение в покое орган выбрасывает около 70 мл крови: она попадает из предсердий в желудочки, затем желудочки сокращаются и выталкивают кровь в легочную артерию и аорту.

У человека с фибрилляцией предсердий из-за аномальных электрических сигналов предсердия сокращаются нерегулярно и гораздо быстрее, чем обычно. Хаотичные сигналы проходят через предсердия к атриовентрикулярному узлу  . Он пропускает их в желудочки, и они тоже сокращаются нерегулярно. Из-за быстрых и нескоординированных сокращений предсердий в некоторых участках снижается скорость кровотока, а это предрасполагает к образованию тромбов и инсульту  .

Формы фибрилляции предсердий. В России врачи выделяют пять форм болезни — от этого зависит лечение:

1. Впервые выявленная.
2. Пароксизмальная — прекращается самостоятельно в течение недели или в результате лечения.
3. Персистирующая — длится больше семи дней.
4. Длительно персистирующая — сохраняется дольше года, но планируется восстановление нормального ритма.
5. Постоянная — врач и пациент совместно принимают решение не восстанавливать нормальный ритм. Чаще всего такое бывает у людей с тяжелой сопутствующей патологией или длительной мерцательной аритмией, когда шанс на восстановление и удержание ритма низкий.

Распространенность фибрилляции предсердий растет во всем мире: с 2010 по 2019 количество пациентов с этим диагнозом почти удвоилось, превысив 59 млн человек. Во многом показатель вырос за счет увеличения средней продолжительности жизни: мерцательная аритмия есть у 1% людей всех возрастов, среди людей старше 75 лет ее обнаруживают примерно у 9%, а в возрасте 80 лет риск достигает 22%.

Единая причина фибрилляции предсердий неизвестна, как и для большинства хронических неинфекционных заболеваний.

Обычно говорят о факторах риска, которые действуют в совокупности. К ним относят:

• пожилой и старческий возраст;
• артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца и пороки клапанов;
• ожирение;
• наследственность;
• малоподвижный образ жизни;
• злоупотребление алкоголем;
• перенесенные операции на сердце;
• тиреотоксикоз, то есть избыток гормонов щитовидной железы;
• сахарный диабет;
• обструктивное апноэ сна, когда у человека случаются кратковременные остановки дыхания во сне;
• курение.

Предполагается, что эти факторы способствуют рубцеванию мышечной ткани сердца, или фиброзу. В результате ткань миокарда  становится неоднородной и электрически нестабильной. Чем больше и дольше действуют вредоносные факторы, тем обширнее фиброз. А чем дольше у пациента фибрилляция предсердий и чем более затяжные приступы, тем больше необратимых изменений в миокарде.

Заболеть мерцательной аритмией может и человек, у которого нет ни одного из факторов риска, но это редкость.

Они могут быть разными: от выраженного ощущения сердцебиения, одышки и боли в груди до неспецифических проявлений, например слабости или непереносимости физических нагрузок. Бывает, что единственным симптомом фибрилляции предсердий становится инсульт. Нередко у человека нет никаких жалоб, а диагноз устанавливают случайно во время обследования по другому поводу.

Разница в проявлениях болезни объясняется частотой желудочковых сокращений во время аритмии, состоянием здоровья в целом и сердца в частности.

Электрокардиограмма, ЭКГ, — золотой стандарт диагностики фибрилляции предсердий  . Но ошибки все же случаются, поэтому могут понадобиться дополнительные исследования.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру — круглосуточная ЭКГ, которую проводят с помощью небольшого аппарата. Пациент может носить его сутки, двое или трое. Аппарат будет регистрировать электрическую активность сердца не только в покое, но и во время повседневной физической активности.

Имплантируемые петлевые регистраторы. У пациентов с криптогенным инсультом  и людей с высоким риском инсульта используют петлевые регистраторы. Это небольшие устройства, которые имплантируют под кожу, они непрерывно регистрируют сердцебиение — так вероятность пропустить нарушения ритма сводится практически к нулю.

Аппарат может оставаться под кожей до трех лет и автоматически передает всю информацию лечащему врачу.

Можно ли выявить мерцательную аритмию с помощью фитнес-часов. Некоторые девайсы с функцией фотоплетизмографии  , например смартфоны, фитнес-трекеры и умные часы, способны заподозрить фибрилляцию предсердий и уведомить об этом событии.

Точность этих приборов не очень высока, но, если такое уведомление пришло, лучше обратиться к врачу.

Антикоагулянты. Сама по себе фибрилляция предсердий в большинстве случаев не опасна для жизни, угрозу представляют ее возможные последствия, в первую очередь инсульт. Именно поэтому цель лечения — профилактика образования тромбов.

Для определения риска тромбообразования используют шкалу CHA₂DS₂-VASc  . Врач подсчитывает количество баллов с учетом хронических заболеваний, возраста, пола. По результатам подсчета он может рекомендовать антикоагулянтную терапию  — на практике ее назначают подавляющему большинству пациентов.

Раньше единственным антикоагулянтным лекарством, эффективным для профилактики тромбов, был варфарин. Это доступный и хорошо изученный препарат, но у него есть существенные недостатки. В частности, сложно подобрать индивидуальную дозу, нужно регулярно сдавать анализы для определения МНО  — показателя разжиженности крови, — а еще ограничить употребление продуктов, богатых витамином K  , и жидкостей.

Сейчас большинство пациентов может принимать более современные препараты — прямые оральные антикоагулянты: ривароксабан, дабигатран, апиксабан. Они эффективны и безопасны, при этом их можно принимать долго без необходимости регулярно сдавать анализы. Но они не подходят пациентам с механическими искусственными клапанами сердца и при тяжелом стенозе митрального клапана  — им назначают варфарин.

Окклюзия ушка левого предсердия. Эту процедуру проводят, если есть абсолютные противопоказания к приему антикоагулянтов, например непереносимость, аллергии, жизнеугрожающие кровотечения.

Чаще всего тромбы у людей с фибрилляцией предсердий образуются в небольшом мешочке в левом предсердии — его называют ушком. Для окклюзии, то есть закрытия, этого ушка врач через бедренную вену вводит катетер и небольшое устройство, которое называют окклюдером. Под контролем УЗИ и рентгена окклюдер устанавливают так, чтобы закрыть полость ушка и перекрыть путь тромбам.

Эндоваскулярная окклюзия ушка левого предсердия относится к высокотехнологичной медицинской помощи, ее выполняют по квоте.

В лечении самой фибрилляции предсердий есть две стратегии:

1. Контроль частоты сердечных сокращений — достижение оптимальной частоты желудочковых сокращений у людей с постоянной формой мерцательной аритмии.
2. Контроль ритма сердца, то есть профилактика приступов аритмии.

Контроль частоты сердечных сокращений. Тяжесть состояния пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий зависит от степени недостаточности кровообращения. Последняя проявляется одышкой, отеками, слабостью. Если желудочки сердца сокращаются слишком часто, снижается их сократительная способность, это приводит к усилению симптомов.

Для людей с постоянной формой фибрилляции предсердий цель — нормализовать частоту желудочковых сокращений. Оптимальный показатель — меньше 80 ударов в минуту в состоянии покоя. Добиваются этого с помощью препаратов из группы бета-адреноблокаторов  : бисопролола и метопролола, селективного блокатора кальциевых каналов  верапамила или сердечного гликозида  дигоксина.

Контроль ритма сердца. Для профилактики приступов нарушения сердечного ритма используют антиаритмические препараты. Врач подбирает подходящий в зависимости от состояния миокарда и сопутствующих болезней. Например, людям без ишемической болезни сердца с нормальной сократительной способностью миокарда и без его выраженной гипертрофии  рекомендуют пропафенон  и соталол  .

Пациентам со сниженной сократительной способностью сердца назначают амиодарон — это самый эффективный антиаритмический препарат, но у него есть серьезные побочные эффекты, в частности может поражаться щитовидная железа или развиться фиброз легких  . Несмотря на это, в России его назначают неоправданно часто.

Как снять приступ фибрилляции предсердий. Во время приступа мерцательной аритмии восстановление сердечного ритма чаще всего происходит самостоятельно.

Но если приступ частого сердцебиения случился впервые и сопровождается болью в грудной клетке, выраженной одышкой, головокружением, нарушением речи, потерей сознания, необходимо вызвать скорую. Медики окажут первую помощь, оценят, нужна ли госпитализация, и выполнят ЭКГ — это поможет в диагностике.

Пациенты с уже диагностированной фибрилляцией предсердий могут использовать стратегию «таблетки в кармане» — когда человек самостоятельно принимает лекарство для восстановления ритма в домашних условиях. В России для этого назначают пропафенон, но перед его применением дома обязательно нужно проконсультироваться с врачом и протестировать терапию в стационаре. У некоторых людей он может усугубить аритмию или спровоцировать новые нарушения сердечного ритма.

Такие популярные средства «для сердца», как корвалол, не помогают снять приступ аритмии. Но пациенты с фибрилляцией предсердий часто бывают тревожными, поэтому могут почувствовать облегчение от их седативного эффекта.

Если приступ не купировался самостоятельно, нужно вызвать скорую помощь. В некоторых случаях врач может принять решение о кардиоверсии — это процедура восстановления нормального ритма сердца, которую проводят в стационаре. Есть два ее вида:

1. Медикаментозная — с помощью внутривенных или пероральных препаратов.
2. Электрическая — синхронизированная дефибрилляция, которую выполняют под наркозом. Ее применяют, если лекарства не помогают либо есть выраженное нарушение кровообращения и требуется неотложная помощь.

Операция «Лабиринт». Хирург с помощью скальпеля создает на предсердиях узор, который и называют лабиринтом. Там образуется рубцовая ткань, она не пропускает электрические сигналы и препятствует хаотическому движению импульсов.

Это операция на открытом сердце  с высоким риском послеоперационных осложнений. К ней прибегают в крайних случаях — обычно когда у пациента есть и другие патологии сердца, требующие хирургического вмешательства.

Есть методики, когда операцию «Лабиринт» выполняют через торакоскопический доступ — то есть через проколы грудной стенки при помощи специальных эндоскопических инструментов.

Катетерная абляция. Исследования показали, что основные очаги хаотических электрических импульсов находятся в легочных венах и близлежащем миокарде левого предсердия. Это знание позволило разработать еще один хирургический метод лечения аритмии — изоляцию легочных вен.

Для этого врач делает несколько проколов в бедре, шее или подключичной области, через которые проводит специальные катетеры: диагностические и абляционный. Диагностические катетеры нужны для определения мест с аномальной электрической активностью. А с помощью абляционного катетера в место, ответственное за возникновение и поддержание аритмии, подают электрический ток — это называют радиочастотной абляцией, РЧА.

Ткани в этом месте повреждаются, через них перестают проходить электрические импульсы. Иногда проводят криоабляцию — участок, где возникает аритмия, разрушают путем замораживания.

Процедуру проводят под местной анестезией или наркозом — решение принимают индивидуально. После операции все катетеры удаляют, а пациента выписывают уже через два-три дня. В течение двух месяцев нужно ограничить физические нагрузки.

По последним данным, эффективность катетерной абляции превосходит медикаментозное лечение и зависит от многих факторов, в первую очередь от типа фибрилляции предсердий: при пароксизмальной форме результат лучше, чем при персистирующей.

РЧА тоже входит в перечень высокотехнологичной медицинской помощи — ее выполняют по квоте.

Основа профилактики — устранение факторов риска аритмии.

Врачи советуют:

1. Вести активный образ жизни.
2. Поддерживать нормальную массу тела.
3. Питаться сбалансировано и разнообразно — рекомендуют опираться на модель средиземноморской диеты, богатой оливковым маслом первого отжима либо орехами.
4. Отказаться от курения и злоупотребления алкоголем.
5. Избегать хронического стресса или работать с ним, например с помощью психотерапии.
6. Своевременно выявлять и лечить заболевания, которые повышают риск фибрилляции предсердий, например ишемическую болезнь сердца.

То, как сильно фибрилляция предсердий влияет на жизнь и самочувствие пациента, зависит от его общего здоровья, формы аритмии, тяжести сопутствующих заболеваний.

Если подобрать эффективное лечение, человек может жить обычной жизнью без ограничения повседневных физических нагрузок. Более того, людям с мерцательной аритмией рекомендуют хотя бы три раза в неделю заниматься аэробными физическими нагрузками умеренной интенсивности: ходьбой, бегом, ездой на велосипеде. Иногда, если врач не видит противопоказаний, разрешены даже высокоинтенсивные тренировки.

Успех лечения фибрилляции предсердий зависит от эффективности взаимодействия врача и пациента. Изменение образа жизни, терапия гипертонии, снижение веса, если он выше нормы, отказ от вредных привычек так же важны, как и медикаменты.

Нельзя откладывать лечение фибрилляции предсердий: чем дольше не заниматься проблемой, тем ниже эффективность терапии. У пациентов, которые вовсе отказываются от лечения, риск смерти возрастает в 1,5—2 раза, риск инсульта увеличивается в 2,5 раза, а когнитивных нарушений и деменции — в 1,5 раза.

1. Фибрилляция предсердий — нарушение ритма, которое характеризуется беспорядочным и очень быстрым сердцебиением.
2. Фибрилляция предсердий, как правило, не опасна, но она может вызывать инсульт и сердечную недостаточность.
3. Главная цель лечения — не допустить инсульта. Поэтому почти всем пациентам назначают антикоагулянтную терапию.
4. Для лечения самой фибрилляции предсердий используют медикаментозную терапию и хирургические методы: операцию на открытом сердце или катетерную абляцию.
5. Для эффективного лечения важно не только принимать препараты, но и скорректировать образ жизни — в частности, нормализовать массу тела, отказаться от вредных привычек, лечить сопутствующие заболевания. Если следовать рекомендациям врача, в большинстве случаев можно жить полной жизнью почти без ограничений.