Почему возникает бесплодие и как его лечить

Вклад проблемы бесплодия в снижение рождаемости в России достигает 17—21%.

Пара зачастую не знает о бесплодии, пока не начинает планировать рождение ребенка. Это заболевание иногда разрушает семьи и делает людей несчастными.

Я врач-репродуктолог, моя работа — приводить к беременности пары, у которых не получается самостоятельно зачать ребенка. Расскажу про основные причины бесплодия, методы диагностики и варианты лечения.

Бесплодие — это когда беременность не наступает в течение года половой жизни без предохранения. Этот срок взяли, потому что за 12 месяцев половой жизни у 85% здоровых партнеров моложе 35 лет будет беременность.

Если пара, в частности женщина, старше 35 лет, срок снижают до шести месяцев: с этого возраста вероятность беременности ниже — лечение надо начинать раньше.

Для успешной беременности нужны несколько составляющих:

1. Регулярный менструальный цикл и овуляция у женщины. Овуляция — это выход яйцеклетки из яичника в маточную трубу.
2. Проходимые маточные трубы, чтобы яйцеклетка могла спуститься в матку.
3. Готовый к имплантации эндометрий — слой, выстилающий матку изнутри, который отторгается во время менструации. Образования в матке, например миомы и полипы матки, могут мешать имплантации эмбриона, поэтому беременность не наступает.
4. Способная к зачатию сперма. Мужской фактор становится причиной примерно в 50% случаев.

Ниже я подробнее разберу все основные причины бесплодия как со стороны женщины, так и со стороны мужчины.

Что это. Трубное бесплодие — непроходимость маточных труб или их отсутствие. Основные причины:

• внематочные беременности, из-за которых трубы удаляют;
• перенесенные инфекции, например хламидийная;
• внутриматочные или полостные операции, из-за которых образуются спайки;
• эндометриоз.

Диагностика. Сначала врач собирает анамнез — историю жизни. На этом этапе обычно легко выявить факторы, которые могут говорить о трубном бесплодии, например удаление маточных труб в прошлом.

Далее врач назначает УЗИ малого таза. Во время него можно увидеть расширение маточной трубы с жидким содержимым — это говорит о перенесенной инфекции. Такое состояние называют гидросальпинксом, когда в трубе жидкость, или пиосальпинксом, когда в ней гной. Но если на УЗИ маточные трубы не видны, это еще не значит, что они проходимы.

Поэтому нужно определить проходимость маточных труб — в рамках обследования из-за бесплодия такая диагностика нужна всем женщинам. Во время исследования в полость матки вводят тонкий катетер, через него подается жидкость, а врач с помощью УЗИ или рентгена следит за ее током. Исследование с рентгеном называют гистеросальпингографией — женщины часто жалуются на его болезненность.

Диагностика с УЗИ вызывает меньше жалоб, но на самом деле многое зависит от того, как врач проводит обследование. Так, жидкость можно вводить с разной скоростью: если все 40 мл ввести сразу, матка резко расширится, будет неприятно. Также важна температура жидкости: если она холодная, трубы рефлекторно сужаются, из-за чего можно получить ложный результат.

Лечение. Если в маточной трубе находят жидкость, ее удаляют, потому что иначе эмбрион не сможет нормально имплантироваться в матку. Если у женщины удалены или непроходимы обе трубы, забеременеть поможет только программа ЭКО.

Иногда используют операции по восстановлению маточных труб, но частота наступления беременности после них в среднем меньше, чем после ЭКО. Также после реконструктивной операции случаются внематочные беременности.

Что это. Эндометриоз — патологический процесс, при котором ткань, похожая на эндометрий матки, находится вне ее полости, в любом месте малого таза. Очаги эндометриоза могут быть на брюшине, связках, кишечнике, мочевом пузыре. Они спаивают между собой органы и мешают им нормально функционировать. Также эндометриоз может находиться внутри яичника в виде кисты — это называют эндометриомой, она сдавливает сосуды и фолликулы, в которых зреют яйцеклетки.

Симптомы у эндометриоза очень разные, но основных два:

1. Боль — при менструации, половом акте во время глубокого проникновения, во время дефекации или мочеиспускания.
2. Бесплодие. По разным источникам, эндометриоз становится причиной бесплодия в 30—50% случаев.

Диагностика болезни — не всегда простая задача. Во время гинекологического ручного осмотра врач может почувствовать очаги эндометриоза в виде узелков или горошин. Также можно определить подвижность органов, не спаяны ли они, и найти зоны болезненности, если она есть.

Еще назначают УЗИ малого таза, но проводить его должен опытный доктор, потому что без насмотренности и опыта очаги сложно увидеть во время обследования.

Раньше для диагностики эндометриоза всегда проводили лапароскопическую операцию. Это осмотр малого таза через небольшие проколы с помощью специального прибора с камерой на конце — эндоскопа. Сейчас признано, что эндометриоз можно диагностировать без лапароскопии с помощью УЗИ.

Тем не менее, если клиническая картина есть, а на УЗИ ничего не видно, для подтверждения диагноза назначают лапароскопическую операцию, во время которой можно сразу же удалить очаги.

Лечение бесплодия при эндометриозе может быть разным. Определение тактики — индивидуальный процесс, который зависит от возраста, запаса яйцеклеток в яичниках, степени поражения, жалоб женщины и других факторов.

Есть несколько способов:

1. Оперативное вмешательство, то есть лечебно-диагностическая лапароскопия. При этом хирург должен специализироваться на лечении эндометриоза, тогда операция будет эффективнее. Традиционно после лапароскопии женщине дают год на наступление беременности, если она моложе 35 лет и у нее нет других причин бесплодия. Перед операцией на яичниках, то есть удалением эндометриомы, обязательна консультация репродуктолога, чтобы не лишить женщину своих яйцеклеток, если их резерв обеднен.
2. Программа ЭКО. Ее используют и после операции, если у женщины есть другие факторы бесплодия, и тогда, когда оперативное лечение не показано.

Что это. Маточное бесплодие возникает из-за образований в полости матки. Это могут быть:

1. Полипы эндометрия — разрастание ткани эндометрия вокруг сосуда. Иногда их бывает сразу несколько. Полипы могут развиваться в любом месте полости матки, способны вызвать кровотечение и бесплодие.
2. Синехии, или сращения, полости матки — образуются после внутриматочных вмешательств, например выскабливания, либо после воспалительного процесса. Они мешают имплантации эмбриона и преграждают сперматозоидам путь внутри матки.
3. Миомы матки — доброкачественные опухоли.

На миомах матки стоит остановиться подробнее. Они могут быть:

1. Субмукозные — растут внутрь матки, деформируя ее полость. Такие миомы вызывают кровотечение, мешают имплантации эмбриона.
2. Интрамуральные — растут в толще мышечного слоя, могут контактировать с нижним слоем эндометрия. Не всегда мешают — это зависит от размера и расположения.
3. Субсерозные — растут снаружи матки, в брюшную полость. Они не влияют на наступление беременности и вынашивание ребенка.

Диагностика. Чаще всего образования в полости матки обнаруживают во время УЗИ либо на гистероскопии — это манипуляция, при которой полость матки осматривают с помощью тонкого эндоскопа.

Лечение. Оперативное. Субмукозные миомы в полости матки, полипы и синехии удаляют в процессе гистерорезектоскопии: врач вводит инструменты в полость матки через влагалище, без проколов и удаляет образования под контролем видеокамеры.

Миомы в мышечном слое иногда удаляют, а иногда — нет, это зависит от размера и расположения. Миомы, растущие в брюшную полость, не удаляют, если они небольшого размера. Если опухоль больше 4—5 см, расположена на ножке и есть риск осложнений, нужно удалить с помощью лапароскопической операции.

Что это. Во время овуляции зрелая яйцеклетка выходит из фолликула яичника к маточной трубе. На месте фолликула образуется желтое тело, которое вырабатывает прогестерон — гормон, поддерживающий беременность, если она наступила. Без овуляции не будет беременности, так как нет зрелой яйцеклетки.

Причин отсутствия овуляции много: проблемы с щитовидной железой, заболевания надпочечников, ожирение, синдром поликистозных яичников — СПКЯ  , чрезмерная потеря веса и другие.

Лечение. Чтобы восстановить овуляцию, нужно найти причину ее отсутствия и скорректировать. Если причина в СПКЯ, выход яйцеклетки можно простимулировать.

Стимуляцию овуляции проводят с помощью специальных препаратов в таблетках по определенным схемам. При этом созревает один, максимум два фолликула. Если после шести циклов процедуры с подтвержденной овуляцией беременность не наступает, нужна программа ЭКО.

Также у женщины может быть преждевременная недостаточность яичников — это заболевание, при котором количество яйцеклеток изначально снижено либо они слишком быстро «тратятся». Из-за этого менопауза наступает раньше времени. В таком случае, если не забеременеть в молодом возрасте или не заморозить яйцеклетки, родить собственных детей не получится. При полном истощении овариального резерва поможет только программа ЭКО с донорскими яйцеклетками.

Что это. Причина мужского бесплодия — в плохом качестве спермы: снижена подвижность сперматозоидов, их концентрация либо количество правильных форм.

Диагностика. Диагностировать мужское бесплодие легко: мужчину направляют на спермограмму — это исследование для оценки качества спермы.

Лечение. После обследования с мужчиной работает уролог-андролог. Если качество спермы восстановить не получится, можно использовать донорскую. Если же есть хоть один живой сперматозоид, можно использовать его для оплодотворения методом ИКСИ — это вид ЭКО, когда сперматозоид вводят внутрь яйцеклетки с помощью инъекции.

Цервикальное бесплодие, оно же шеечный фактор бесплодия. Например, могут быть ложные ходы или заращения внутри шейки матки — это прямая преграда для прохождения спермы в полость органа. Диагностируют во время осмотра и опроса, также назначают УЗИ. Лечится хирургически: в шейке матки формируют новый канал.

Сексуальная дисфункция — беременность не наступает из-за того, что пара не может заняться сексом. Например, при вагинизме и выраженной боли во время полового акта у женщины, импотенции у мужчины. В таком случае можно искусственно ввести сперму партнера или донора внутрь матки — это называют инсеминацией.

Бесплодие неясного генеза. О нем говорят, если все в норме, но при этом беременность не наступает. Лечение в таком случае подбирают индивидуально. Например, это может быть внутриматочная инсеминация или внутриматочная инсеминация вместе со стимуляцией овуляции. Если же ничего не помогает, используют программу ЭКО.

С возрастом вероятность забеременеть снижается. Граница находится примерно на уровне 35 лет — здесь начинается период, который называют старшим репродуктивным возрастом. Из-за этого на естественную беременность после 35 лет врачи дают всего шесть месяцев, а потом диагностируют бесплодие и начинают искать его причину. Если женщина старше 38 лет, рекомендуют сразу переходить к программе ЭКО.

Кроме того, с возрастом выше риск хромосомных аномалий плода и других проблем. То есть чем старше женщина, тем меньше вероятность того, что ЭКО завершится успехом: с 35 лет снижается и вероятность получить подходящий эмбрион, и вероятность беременности после его переноса в полость матки.

Если женщина не стремится к беременности в ближайшие годы, а возраст подходит к 35 годам, можно воспользоваться программами отложенного материнства, то есть заморозить яйцеклетки. В таком случае получится запланировать рождение ребенка на более поздний возраст, не опасаясь, что забеременеть не получится. Стоимость такой процедуры в Москве — 150 000—160 000 ₽.

Стоимость зависит от того, какая у бесплодия причина, какое обследование и лечение понадобятся. Прием гинеколога в Москве стоит в среднем 2500 ₽, репродуктолога — 3500 ₽, УЗИ малого таза — от 2000 ₽. Лапароскопические операции в среднем — от 50 000 ₽, цена зависит от сложности и причины.

Программа ЭКО в среднем обойдется в 220 000—300 000 ₽. На сайтах клиник обычно указана цена меньше, чем придется отдать в реальности: в нее не включают стоимость препаратов для стимуляции овуляции и некоторые другие опции.

Также лечение бесплодия, в том числе программу ЭКО, можно пройти по полису ОМС. Для ЭКО надо получить квоту.

1. Бесплодием считается ситуация, когда здоровая пара младше 35 лет не может зачать ребенка после года секса без контрацепции. Для пар, где женщина старше 35 лет, этот срок — полгода.
2. Бесплодие может возникнуть как из-за болезней женщины, так и из-за низкого качества спермы мужчины. Кроме того, в нем может быть виновата сексуальная дисфункция.
3. До того как назначить лечение, врач должен выяснить причину бесплодия.
4. Чем старше женщина, тем радикальнее должен быть подход к лечению, потому что вероятность забеременеть даже с помощью ЭКО снижается после 35 лет.
5. Лечить бесплодие можно и по ОМС, и в частных клиниках.