«Фармкомпаниям скорее можно доверять, чем нет»: честный разговор о качестве лекарств

Поговорили с провизором Викторией Буевой, приглашенным экспертом подкаста «Побочные эффекты» от студии «Толк» и сервиса «Строки».

Вы узнаете, как проверяют эффективность и безопасность лекарств, можно ли доверять исследованиям препаратов, проведенным фармкомпаниями, правда ли, что лекарства, сделанные в Индии или Китае, хуже европейских и американских, какие лекарства ушли с российского рынка и есть ли им достойная замена, почему в России выпускают так много фуфломицинов и как проверить купленный препарат.

Доклинические исследования. Сначала эффективность и безопасность лекарства проверяют на животных, например мышах. На этом этапе нужно подтвердить, что вещество, попав в кровь животного, купирует симптомы заболевания и не приведет к негативным последствиям.

Причем исследуют сразу две группы испытуемых: одной вводят препарат, а другой, ее называют контрольной, — нет. Важно сравнить, как изменяется состояние животных в этих двух группах. Если разницы нет или она незначительная, лекарство, скорее всего, неэффективно.

Когда накоплено достаточно данных об успешном применении препарата на животных, фармкомпания собирает документы и подает в регулирующие органы заявку на проведение клинических исследований на людях.

Клинические исследования на людях проходят в три фазы. Это нужно, чтобы последовательно увеличивать число участников испытаний. Если лекарство окажется небезопасным для людей, это должно выясниться с наименьшими потерями:

1. Первая фаза — определение безопасности вещества, поэтому ее проводят на здоровых добровольцах.
2. Вторая фаза — в ней уже участвуют пациенты с заболеванием, для лечения которого разработан препарат. Исследователи собирают большие группы испытуемых и смотрят, какая дозировка подходит для людей: нельзя прямо переносить данные с животных на человека. Участники из одной группы должны быть похожи по жалобам, тяжести болезни, наследственности или другим параметрам — в каждом круге исследований требования свои.
3. В третьей фазе разработчики проводят двойное слепое сравнение между контрольной группой, принимающей плацебо — лекарство-пустышку, — и группой, которая получает лекарственный препарат. Двойное слепое сравнение означает, что ни исследователи, ни пациенты не знают, кто получает настоящее лекарство. Еще новый препарат сравнивают с уже существующими и доказавшими свою эффективность.

Постмаркетинговые исследования. После клинических исследований разработчики формируют регистрационное досье препарата — документ, где описывают методологию и результаты исследований, состав лекарства, срок годности и другие данные. Исследования должны соответствовать принципам Хельсинкской декларации — свода правил для экспериментов c участием человека. Она действует в ЕС и в России — с небольшими поправками на местные условия.

Регуляторный орган проверяет отчеты, и, если он одобряет выход препарата на рынок, начинается этап постмаркетинговых исследований — когда наблюдают за пациентами, принимающими препарат по назначению врача. В основном на этом этапе регистрируют побочные эффекты, которые не были учтены в исследованиях. Некоторые из них встречаются редко, зафиксировать их во время клинических испытаний получается не всегда.

Процесс разработки лекарства и проверки его безопасности и эффективности зарегулирован и строго проверяется, поэтому исследованиям скорее можно доверять, чем нет. Кроме того, фармкомпании знают, что на этапе постмаркетинга будут проводить когортные наблюдательные исследования  с участием большого числа пациентов и независимых врачей, поэтому скрыть вред или бесполезность препарата не получится.

И все же между результатами клинических исследований, спонсируемых фармкомпаниями, и независимых испытаний могут быть разночтения. Например, в Кокрейновском обзоре  сравнивали результаты исследований препаратов от фармкомпаний с данными независимых когортных исследований наблюдательного характера. Оказалось, что исследования разработчиков чаще приводят к положительному результату, чем независимые работы.

Обычно чем меньше компания, тем выше риск, что она может скрывать и подтасовывать данные. Во-первых, небольшие компании не так хорошо знакомы с правилами исследования лекарств, как гиганты отрасли, которые давно этим занимаются. Во-вторых, у них не так много денег и они не могут себе позволить, чтобы препарат, которым они занимались десятилетия, оказался неэффективным.

В среднем на разработку лекарства уходит 10—15 лет — за это время может быть потрачено до миллиарда долларов. В стоимость лекарства закладывают несколько составляющих.

Разработка. На первом этапе создания препарата у компании есть пул фармацевтических субстанций и химических веществ однонаправленного действия  . Постепенно их число сокращается, в итоге остается одна молекула, которая показала лучший результат. Такая работа требует больших финансовых вложений.

Исследования. Все они, в том числе доклинические, очень затратны: нужно содержать мышей, платить исследователям и добровольцам-участникам.

Маркетинг. Безрецептурные препараты рекламируют, а для информирования врачей о рецептурных лекарствах нужно собирать конференции. Это тоже требует затрат.

Производство препарата тоже стоит денег, но относительно расходов на исследования и маркетинг это небольшие суммы.

Инвестиции в разработку новых препаратов. Производителю нужны деньги на разработку новых лекарств — обычно их инвестируют из прибыли, полученной с препаратов, которые уже на рынке.

Прибыль фармкомпании. Естественно, когда производитель добился того, что препарат попал на рынок, ему нужно отбить вложенные средства и заработать. В России стоимость лекарств из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов регулирует государство, поэтому баснословную цену поставить не получится.

Все как раз наоборот. Фармкомпания, которая разработает прогрессивное лекарство, например от рака или ВИЧ, получит всевозможные премии за прорыв в науке, включая Нобелевскую, а еще денежную награду. Кроме того, она будет продавать это лекарство. Не только люди заинтересованы в том, чтобы научиться излечивать хронические и летальные болезни. Они огромное бремя для экономики, поэтому государство может даже финансировать закупку лекарств от этих заболеваний.

Некоторые даже утверждают, что лекарства от потенциально летальных болезней уже существуют, а фармацевтические компании скрывают эти разработки, чтобы и дальше зарабатывать на симптоматическом лечении. Но, если такие инновационные средства будут созданы, фармкомпании выгодно как можно скорее самой запатентовать их, иначе велика вероятность утечки информации конкурентам. Так что невозможно представить, что фармкомпания захочет и сможет скрыть факт создания препарата от рака, ВИЧ или других опасных болезней.

Нечасто, но бывает. Еще один пример — разработка нестероидного противовоспалительного средства (НПВС)  , которое бы не вредило желудочно-кишечному тракту. Дело в том, что все НПВС повреждают слизистую желудка вплоть до развития язв и кровотечений.

Фармацевтическая компания Merck разработала препарат без такого эффекта — рофекоксиб, — и в 1999 году выпустила его на рынок. При этом они сознательно скрыли, что лекарство опасно для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями и может приводить к инфарктам и инсультам. Через несколько лет эта информация вскрылась, и в 2004 году компания сняла рофекоксиб с продажи. В судах ее обязали выплатить многомиллионные компенсации пациентам и штрафы.

Это неприятный пример, но такое случается редко — в первую очередь потому, что фармкомпании знают, что рано или поздно их обман вскроется и им придется выплачивать огромные компенсации жертвам. Кроме того, крупные производители дорожат своей репутацией: если обнаружат обман с одним препаратом, есть риск, что врачи и пациенты перестанут доверять и другим их лекарствам.

Взаимодействие фармкомпаний с врачами законно, а вот дарение подарков — нет. При этом врачи по закону могут получать от фармкомпаний выплаты за участие в конференциях в качестве лекторов. Если компания выпустила дженерик дешевле оригинала или разработала новый препарат, ей нужно как-то рассказать о нем врачам. Для этого производители лекарств организуют медицинские конференции и приглашают докторов, оплачивая им дорогу, проживание, питание, — это нормально.

Конечно, участие в таком мероприятии не означает, что врач будет рекомендовать препараты компании-организатора. Если врач выписывает лекарство по торговому наименованию, а не по международному непатентованному  , пациент всегда может подобрать в аптеке препарат, подходящий по цене, на основе того же действующего вещества и в той же дозировке.

Это зависит от добросовестности конкретного производителя, а не страны. Для россиян не так важно, откуда препарат: в стране все строго регламентировано и хорошо контролируется. Маловероятно, что некачественное лекарство попадет на полки российских аптек.

Во-первых, чтобы лекарство зашло на российский рынок, должны быть проведены клинические исследования на территории РФ, даже если все фазы клинических испытаний уже завершены в стране производителя. Поэтому российские регуляторные органы смогут проконтролировать ход исследований и их качество.

Во-вторых, регуляторные органы проверяют, в каких условиях производится продукт. Есть строгие правила: где должны храниться субстанции, в какой одежде должен быть персонал, даже как сотрудники должны двигаться по заводу — чтобы избежать загрязнений, им можно перемещаться только в строго установленных направлениях.

В-третьих, если отечественный производитель использует китайское, европейское или любое другое сырье, проводят входной и выходной контроль. То есть сначала делают химический анализ при получении субстанции, а затем повторяют его, когда препарат готов. Это позволяет убедиться, что качество соответствует нормам.

Фуфломицины выпускают не только в России. Например, значимая доля гомеопатии в нашей стране — иностранного производства, люди ее активно используют в Германии, Великобритании и других странах Европы. А вот, например, хондропротекторы в Европе и США непопулярны, но все равно производятся — для российского рынка.

Я бы объяснила наличие фуфломицинов в аптеках просто: есть спрос, есть и предложение. Например, россияне хотят чем-то лечить ОРВИ — они не могут спокойно ждать, пока болезнь закончится сама. Многие врачи назначают противовирусные препараты не потому, что верят в их эффективность, а чтобы не конфликтовать с пациентом.

Почему несмотря на зарегулированность фуфломицины все равно проходят все проверки и попадают на рынок — точного ответа у меня нет.

Это маловероятно. Намного выгоднее производить одно лекарство для всех, чем разные вариации для разных стран.

Но есть другая проблема: в некоторых странах регуляторные органы могут плохо проверять или совсем не проверять ввозимые препараты. Например, в 2022 году в больницы Узбекистана поступил 21 ребенок с почечной недостаточностью, 65 детей погибло. Оказалось, все они принимали препараты от ОРВИ индийского производителя Marion Biotech. В России их лекарства не представлены.

Выяснилось, что в препарате был токсичный этиленгликоль. Неясно, как он туда попал, — возможно, примеси появились в результате загрязнения из-за несоблюдения технологии. Но суть в том, что в Узбекистане почему-то не провели входной контроль лекарства, хотя такое требование есть, в итоге опасный препарат попал в аптеки.

Это громкий инцидент, но такое случается редко.

Есть простой алгоритм, помогающий самостоятельно проверить качество лекарства.

Прочитать описание. В инструкции к лекарственному средству есть раздел «Описание». Лекарство должно полностью ему соответствовать.

Сравнить информацию на блистере и упаковке. Серия препарата и срок годности должны совпадать.

Использовать «Честный знак». Можно скачать приложение системы «Честный знак» и отследить путь препарата, отсканировав код на упаковке. Если в приложении нет этого лекарства, нужно обратиться в аптеку либо самостоятельно отдать его на экспертизу в Росздравнадзор.

Провести экспертизу. Если после приема препарата человек плохо себя почувствовал или не испытал должного эффекта, хотя раньше он был, можно также отдать препарат в Росздравнадзор на экспертизу. Если анализ покажет, что лекарство по каким-то причинам действительно не работает, с продажи снимут всю партию, а деньги за него можно будет вернуть.

Единственная компания, которая официально объявила об уходе двух своих препаратов с российского рынка, — это датская «Ново-нордиск». Она не поставляет «Оземпик» с конца 2023 года. Это препарат на основе семаглутида — вещества, которое применяют для лечения сахарного диабета второго типа и ожирения.

С 2024 года компания также не поставляет в Россию «Ребелсас» — таблетированную форму семаглутида. Оба препарата входили в российский перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, поэтому их уход с рынка был чувствительным.

Хотя 10 лет патентной защиты семаглутида не истекли и по правилам выпускать аналоги пока нельзя, отечественные производители сочли, что нам не оставили выбора, и разработали свои препараты. Однозначно утверждать, что эти аналоги того же качества, пока рано. Компания не раскрывает результаты исследований, но в целом, поскольку вся информация о препаратах и их синтезе есть в открытом доступе, сделать качественный аналог вполне реально.

Еще есть препараты не первой необходимости, которые больше не поставляют в Россию, например «Ботокс»  и «Сиалис»  , но у нас давно есть их качественные аналоги.

Некоторые препараты не ушли с российского рынка, но могут быть перебои с их поставками из-за усложнения логистических цепочек. Кроме того, пациенты сами создают дефицит некоторых лекарств, скупая их с запасом из-за страха, что они исчезнут.

Чтобы зарегистрировать новый препарат на территории России, нужно провести клинические исследования с участием пациентов-россиян — это требование российского регулятора, а не желание фармкомпаний. Поскольку многие иностранные компании приостановили инвестиции в клинические исследования в России, есть риск, что новые препараты не будут поступать на наш рынок.

Эту проблему можно решить, если российский регулятор отменит правило и будет рассматривать клинические исследования, проведенные за пределами страны, как качественные — то есть регистрировать новые препараты на их основании.

1. Эффективность и безопасность разрабатываемых лекарств изучают в несколько этапов, которые строго регламентированы. Результаты исследований затем проверяют регуляторные органы — только после их одобрения препарат попадает на рынок.
2. Фармкомпании заинтересованы в том, чтобы их препарат был эффективным и безопасным. Если они сознательно скроют важную информацию или подтасуют данные, об этом рано или поздно станет известно.
3. Высокая стоимость лекарств обоснована дороговизной разработки и исследований эффективности, большими затратами на производство. Кроме того, часть средств из прибыли производитель инвестирует в разработку новых препаратов.
4. Заговор фармкомпаний для сокрытия эффективных методов лечения невозможен и невыгоден, в первую очередь, им самим.
5. Фуфломицины производят и продают, потому что на них есть спрос — и это не исключительно российская проблема.
6. С российского рынка ушли только два жизненно необходимых лекарственных средства, которым до недавнего времени не было замен. Но поставки многих препаратов осложнились, также пациенты часто сами создают дефицит, скупая лекарства из-за боязни, что они исчезнут.
7. Многие фармкомпании объявили, что больше не будут проводить клинические исследования на территории России. Без этого они не смогут регистрировать в РФ новые препараты.