«Методы лечения постоянно совер­шен­ству­ются»: онколог о лечении рака, в том числе в России

Поговорили с Александром Петрачковым — онкологом и пластическим хирургом, специализирующимся на лечении рака молочной железы.

Вы узнаете, как сейчас диагностируют и лечат онкологические заболевания в России, стоит ли пытаться выявить рак на ранней стадии, как это сделать и в чем особенности терапии опухолей молочных желез.

— Какие методы лечения рака доступны в России?

— Сейчас мы применяем все основные методы, которые используют во всем мире: хирургию, лучевую терапию и лекарственное лечение. В специализированных онкологических центрах даже применяются роботизированная хирургия или криохирургия  . Однако они необязательны и не влияют на доступность и качество медицинской помощи.

В России есть все ресурсы, чтобы следовать глобальным трендам в онкологии и проводить собственные научные исследования. При этом развиваются и собственные методики лечения рака — например, дендритноклеточные вакцины, которые используют для лечения меланомы.

Кроме того, на достойном уровне находятся разработки российских ученых по поиску сторожевых лимфоузлов  ​с помощью отечественной аппаратуры. Речь идет о видеофлуоресцентной диагностике, которая сейчас проходит финальные испытания и уже становится доступной для пациентов.

Развитие и доступность мер профилактики и лечения онкологических заболеваний — один из приоритетов национального проекта «Продолжительная и активная жизнь».

— Какие лекарственные препараты доказали эффективность для терапии рака?

— Все современные методы лечения рака проходят долгий период оценки во время клинических исследований. В первой фазе тестируют безопасность, во второй — эффективность, а в третьей — подтверждают ее в долгосрочной перспективе. В России тоже доступны лекарства, которые доказали эффективность на мировом рынке: это химиопрепараты, а также таргетные и иммунные средства. Они уже прошли сложный и долгий этап апробаций и проверок. Поэтому если мы говорим, что какой-то препарат работает, — значит, он действительно работает.

Однако нужно понимать, что в лечении рака эффективность — не всегда гарантированный показатель. Препарат, который хорошо работает у одного пациента, может не подойти другому. Все случаи разные, поэтому часто решающим фактором становится мастерство онколога, подбирающего терапию.

— По какому принципу сейчас подбирают лечение?

— В современной онкологии распространен так называемый персонифицированный подход, когда мы пытаемся лечить опухоль у конкретного пациента как индивидуальное заболевание. Для этого делаем профилирование по молекулярно-генетическому статусу, проще говоря — проводим генетические исследования опухоли. Это позволяет определить, насколько она агрессивна и чувствительна к определенным препаратам.

Наглядный пример — мутации в генах BRCA1 и BRCA2  . Если у пациента выявляют такие генетические поломки, мы назначаем ему особую таргетную терапию — препараты из группы PARP. У людей без этих мутаций такие лекарства просто не сработают. Сейчас данное тестирование показано абсолютно всем пациентам при ряде онкозаболеваний.

— Как работают препараты таргетной терапии и иммунотерапии? Нет ли риска, что вместо опухоли они выберут мишенями здоровые клетки?

— Таргетный препарат — специализированная молекула, у которой в организме есть конкретная мишень. Ей может быть поверхностный антиген  , фермент или внутриклеточный рецептор  ​— то, что отличает опухолевую клетку от других.

В отличие от химиотерапии, таргетные препараты не бьют по всему организму: мишени выбирают так, чтобы их практически не было на здоровых клетках. Например, при раке молочной железы на поверхности опухолевых клеток могут быть рецепторы эпидермального фактора роста второго типа, или HER2  , а в здоровых клетках их почти нет.

Однако «почти нет» и «нет вовсе» — как говорится, две большие разницы. Опухоль развивается из тех же клеток, что и остальной организм. Поэтому нельзя быть полностью уверенным, что препарат будет действовать исключительно на раковые клетки: здоровые тоже пострадают, если в них находятся похожие мишени. Например, HER2-рецепторы могут присутствовать в сердце или плаценте. Просто количество мишеней в здоровых клетках значительно меньше, поэтому удар по ним гораздо слабее, чем по опухолевым.

А вот иммунотерапия не действует на саму опухоль. Вместо этого она активирует собственные здоровые клетки иммунной системы — лейкоциты, которые по каким-то причинам «не видят» новообразование. Иммунопрепараты помогают иммунным клеткам «открыть глаза» и запустить противоопухолевый ответ. При этом из-за активации иммунной системы у человека могут возникать побочные эффекты, похожие на аутоиммунные реакции, например боли в мышцах, костях или суставах.

— Стала ли современная химиотерапия более щадящей?

— Современные химиопрепараты принципиально не изменились — большинство из них разработаны давно, но хорошо себя зарекомендовали. Персонифицированный подход к лечению здесь проявляется в попытке не перелечить человека. Мы заботимся о пациентах и понимаем, что химиотерапия токсична, никто из онкологов не хочет назначить лишнего без необходимости.

Если говорить о раке молочной железы, есть возможность подбирать режим химиотерапии в зависимости от степени агрессивности опухоли. Иногда пациентке можно уменьшить количество курсов по сравнению со стандартным протоколом, в других случаях — нужно, наоборот, усилить. Мы исходим из того, насколько опасна опухоль в конкретной ситуации.

— Зависит ли эффективность лечения от того, как принимать препарат — в таблетках или через капельницу?

— Все препараты моноклональных антител  ​— их названия заканчиваются на «маб» — вводятся только через капельницу. Но есть и лекарства, которые выпускают исключительно в таблетках, — например, ингибиторы тирозинкиназ  .

— Почему таргетная и иммунотерапия до сих пор не заменили химиотерапию?

— Комплексным лечением мы пытаемся закрыть опухоли сразу несколько обходных путей. Каждый элемент терапии — ключик к конкретной проблеме. Допустим, мы знаем, что опухолевые клетки любят активно делиться. При этом ничто не останавливает их размножение лучше, чем химиопрепарат. Если опухолевая клетка получает стимуляцию за счет гормонов, как, например, при эстрогенозависимом раке молочной железы  , мы блокируем еще и ее гормональные рецепторы. А если у опухоли есть таргетная или иммунная мишень, дополнительно подключаем эти средства терапии.

Врачи и исследователи пытаются найти ситуации, когда можно обойтись минимальным количеством препаратов, более тонко настроив лечение под конкретный профиль опухоли. Но использовать только один вид терапии пока удается далеко не во всех случаях.

— Можно ли полностью отказаться от хирургических вмешательств?

— Онкологи тоже хотят уйти от хирургии. В ряде клинических исследований уже изучен предварительный отказ от хирургии при эффективности системной терапии для некоторых типов рака молочной железы. Вектор развития задан, и, возможно, в будущем мы придем к лечению опухолей без операций.

Но сейчас хирургия незаменима. Радикальное удаление опухоли из организма одновременно решает множество задач. Благодаря операции врачи убирают основную массу злокачественных клеток, что повышает эффективность лекарственного лечения и улучшает прогноз.

— Нужно ли сдавать анализы на онкомаркеры или делать УЗИ всех органов?

— Нет особого смысла в том, чтобы без показаний сдавать анализы на онкомаркеры. Сами по себе, без назначения врача, такие анализы не несут никакой информационной пользы. Кроме того, в ряде случаев их необходимо сдавать в связке с другими методами, например УЗИ или КТ. Тот же ПСА  ​не всегда является строгим указанием на наличие опухоли — он может повышаться и при воспалении, и при других изменениях в органе. Необоснованная сдача анализов на онкомаркеры только вводит пациентов в заблуждение и приводит к излишней тревоге.

Частые УЗИ тоже не выход. Они могут дать ложноположительные результаты, которые потребуют проведения других, более сложных и не всегда необходимых, исследований — например, биопсии  ​и других вмешательств. Самое грамотное решение — проконсультироваться с онкологом, чтобы получить персональные рекомендации по проверке своего организма. Это лучше, чем пользоваться универсальными рецептами.

— Нужно ли проходить диспансеризацию, чтобы «поймать» онкозаболевание?

— Онкоскрининг — это способ обнаружить опухоль на доклинической стадии, когда она еще себя не проявляет и потенциально хорошо поддается лечению. Он применяется для выявления наиболее часто встречающихся онкозаболеваний, которые диагностируются относительно недорогим методом, не причиняющим вреда пациенту, — например, для обнаружения злокачественных образований молочной железы, шейки матки, кишечника, легких и кожи.

Опухоли этих органов достаточно распространены, их реально найти на начальной стадии, а методы диагностики просты и применимы массово в рамках диспансеризации. Подробнее о скринингах, профилактике и лечении рака, а также о том, куда можно обратиться после постановки диагноза или для его подтверждения, можно узнать на официальном портале Минздрава России об онкологических заболеваниях onco-life.ru.

— Как часто необходимо проходить обследования?

Диспансеризацию необходимо проходить раз в три года, если вам от 18 до 39 лет. Если вы старше — ежегодно. Маммографию проводят женщинам старше 40 лет один раз в два года. Для среднестатистической здоровой женщины без наследственной предрасположенности и других факторов риска этого достаточно. Ситуации, когда рак развивается всего за несколько месяцев, бывают редко, поэтому, если на диспансеризации ничего не нашли, можно жить спокойно и не волноваться.

Если же у пациентки что-то не так, например у ближайших родственниц — мамы, бабушки и других — был рак груди в раннем возрасте, стоит дополнительно обратиться к онкологу. Врач поможет составить индивидуальный план наблюдения. Допустим, назначит регулярные обследования до 40 лет или ежегодную маммографию либо порекомендует дополнительно делать УЗИ или МРТ молочных желез.

— Почему рак молочной железы лидирует среди онкозаболеваний у женщин? Можно ли уменьшить риск?

— Точного объяснения этому нет. Мы просто принимаем как данность: рак молочной железы — самое распространенное онкологическое заболевание среди женщин.

Снизить риск его развития помогает ведение здорового образа жизни, отказ от зависимостей, физическая активность и здоровое питание. Не стоит забывать и о проведении самоосмотров. Хотя они не снижают прямую смертность от рака молочной железы и влияют на тревожность, подобные процедуры помогают вовремя заметить важные симптомы. В любом случае стоит изучить свою грудь хотя бы раз, а если заметите любые изменения — показаться врачу.

Если же вы решите осматривать молочные железы ежемесячно, делать это лучше в один и тот же день цикла, желательно через несколько дней после менструации. Обычно в этот период грудь мягкая, поэтому самообследование будет комфортным и безболезненным. Женщинам в менопаузе можно осматривать себя в любой день ежемесячно.

Длительное кормление грудью также снижает риск развития рака молочной железы. Женщинам с некоторыми подтвержденными наследственными мутациями в генах BRCA, Chek2, PTEN, CDH1, PALB2, ATM можно рекомендовать профилактический прием препаратов или, в отдельных случаях, профилактическую мастэктомию — операцию по удалению молочных желез. Однако проводить подобные процедуры можно только после полноценного обследования у онколога.

— Можно ли вылечить рак молочной железы на поздних стадиях?

— Если при раке молочной железы у пациентки появляются метастазы в лимфоузлах или других органах, заболевание считается потенциально неизлечимым, его расценивают как хроническое. При раке необходимо постоянно следить за размерами опухоли и метастатических очагов, не допуская их роста. При этом пациентки могут жить годами, если их опухоль чувствительна к терапии.

Наши методы лечения постоянно совершенствуются. Например, иногда женщина лечится несколько лет и кажется, что все опции уже исчерпаны. Но тут регистрируют новый препарат — а это происходит регулярно, — и появляется новая возможность, которую сразу используют. Поэтому ни в коем случае нельзя считать, что четвертая стадия — это безнадежная и неисправимая ситуация.

— Как изменилась хирургия рака молочной железы за последнее время?

— За последние годы стало ясно, что слишком радикальные операции не дают преимущества в сравнении с более щадящими. Поэтому современные исследования в хирургической онкологии молочной железы направлены на то, чтобы уменьшить операционный вред, улучшить качество жизни пациентки, а также сохранить ее красоту и любовь к себе.

По сути, врачи ищут минимальный объем хирургического вмешательства, на котором можно остановиться. Сегодня «золотой стандарт» — это органосохраняющие операции, когда удаляют только опухоль, а саму молочную железу сохраняют. То же касается биопсии сторожевых лимфоузлов: для женщин с неагрессивными опухолями стараются отказаться от этой процедуры.

Более того, сейчас появился отдельный раздел хирургии — онкопластика. Это подход, при котором одновременно с удалением опухоли врач пытается сохранить или восстановить размер и форму молочной железы. Это может быть совместная работа врача-онколога и пластического хирурга, а иногда обе роли выполняет один и тот же специалист.

— Всегда ли нужно удалять грудь?

— Конечно, такие операции все еще выполняют. В некоторых случаях это связано с размером опухоли по отношению к молочной железе. Кроме того, при подтвержденных генетических поломках, в частности мутациях генов BRCA1 и BRCA2, удаление груди предпочтительнее из-за высокого риска повторных опухолей в будущем.

Но даже если железу приходится удалить, можно восстановить ее форму и размер — непосредственно во время операции или позже. Для этого врачи используют импланты либо проводят реконструкцию собственными тканями. Эти методы активно используют в России, в том числе в регионах.

— Кому могут отказать в проведении реконструкции одновременно с удалением опухоли?

— В целом, есть только одно ограничение: если понятно, что реконструкция может осложниться и помешает основному лечению, ее рекомендуют отложить. Например, при больших опухолях существует риск воспаления, а это может отсрочить начало лучевой терапии или химиотерапии. Тогда пациентке предлагают сначала закончить противоопухолевое лечение, а потом прийти на реконструкцию. Но такие ситуации, скорее, исключение.

— Если женщина не решилась на реконструкцию груди сразу, через какой промежуток времени она может ее сделать?

— Максимального срока нет — то есть когда у женщины возникнет желание. Но есть минимальный интервал, который связан в основном с лучевой терапией: после нее нужно выждать хотя бы полгода, чтобы прошли негативные реакции.

Однако спустя определенное время гораздо сложнее технически добиться красивого результата, если вся грудь удалена полностью. Это связано с объемом удаленной кожи: когда анатомия сильно нарушена, воспроизвести ее в прежнем виде трудно. Именно поэтому обычно пациенткам предлагают делать реконструкцию одновременно с удалением опухоли: так шансы получить естественный результат выше.

— Можно ли одновременно прооперировать здоровую молочную железу, например сделать подтяжку?

— Мы стараемся сразу обеспечить симметрию и эстетичный результат. В клинических рекомендациях Минздрава по раку молочной железы четко прописана возможность проведения симметрирующих операций для того, чтобы добиться эстетики. К тому же в рамках программы государственных гарантий по ОМС предусмотрены операции по реконструктивной хирургии груди — как одновременные вместе с удалением опухоли, так и восстановительные после перенесенной онкологии.

Если женщине реконструировали одну молочную железу, мы можем скорректировать и вторую. Причем это не обязательно должны быть две одинаковые операции: на одной железе может быть реконструкция, а на другой — подтяжка или увеличение имплантом.

Чаще всего врачи стараются сделать операции на обеих железах за один раз. Но иногда возникают финансовые ограничения. Например, если пациентка лечится по квоте, ей могут отказать во второй операции, сославшись на то, что деньги сейчас выделены только на вмешательство на одной железе. Поэтому иногда такие операции проводят в два этапа.