«Это расстройство изменяет личность человека»: психолог Анастасия Жич­кина — о ком­плексном ПТСР

Комплексное ПТСР (кПТСР) возникает как результат продолжительного травматичного опыта или череды тяжелых событий и зачастую становится «невидимым» расстройством.

В отличие от обычного ПТСР, оно редко сопровождается такими яркими симптомами, как флешбэки — когда человек ощущает, что вернулся в прошлое. Вместо этого хроническая травма в основе комплексного ПТСР меняет саму личность и разрушительно влияет на отношения человека с окружающими и самим собой. Как это происходит, рассказывает социальный психолог, кандидат психологических наук и автор книги «Ну что с того, что я там был: путеводитель по кПТСР» Анастасия Жичкина.

— Чем комплексное ПТСР отличается от обычного?

— Во-первых, комплексное ПТСР — результат хронического, а не острого стресса. Обычное ПТСР — следствие одного катастрофического события на фоне относительно благополучной жизни, а кПТСР — результат хронической психологической травматизации.

Травмирующие события при кПТСР не обязательно должны быть экстремальной силы — травматична именно их сумма.

Во-вторых, это расстройство изменяет личность человека. Для постановки диагноза кПТСР должны проявляться три симптома травмы, общие с ПТСР: флешбэки и/или кошмарные сны, постоянное чувство угрозы, стремление избегать триггеров  . Также обязательны три симптома изменений личности: чувство собственной неадекватности, испорченности или отличия от других, необъяснимые проблемы в отношениях и эмоциональная нестабильность. Эти признаки есть только при кПТСР.

В-третьих, при кПТСР нормальное течение жизни может быть нарушено на десятки лет или даже навсегда. Симптомы ПТСР же в 40% случаев проходят в течение года. Иными словами, при кПТСР восстановиться сложнее, но есть исключения. Так, если ПТСР связано с войной или сексуализированным насилием, его проявления могут сохраняться на годы и десятилетия.

В-четвертых, ПТСР проявляется ярче и поэтому диагностируется намного проще, чем кПТСР. Последнее, напротив, иногда вообще не выглядит как травма, а проявляется как сочетание бессонницы, кошмарных снов и психосоматических расстройств  . Человек может жаловаться на хроническую тревогу, сложные отношения или не поддающуюся лечению депрессию.

— Как понять, что у человека комплексное ПТСР?

— Обычно его реакции не подходят к ситуации — либо преувеличены, либо преуменьшены. Но в отличие от других состояний со схожими проявлениями, переживания при комплексной травме имеют сюжет: за каждой неадекватной реакцией стоит определенная травматическая история.

Например, человек странно реагирует на похвалу — пугается, старается преуменьшить свой вклад: «Ничего особенного, все так могут», «Не так уж это и хорошо», «Это все благодаря другим». Если копнуть глубже, выясняется, что его никогда не хвалили от чистого сердца. Хуже того, любое направленное на него внимание всегда было опасным, поэтому от похвалы хочется спрятаться. Или кто-то спокойным или веселым голосом рассказывает о страшном опыте, потому что способность реагировать на тяжелые события притупляется, если их было слишком много.

Еще вариант: пропадают чувства. Человек не радуется, не получает удовольствия, не грустит, есть только характерные тоска и раздражение. При этом так было не всегда — это произошло из-за хронического стресса. Или же некто чувствует постоянное недомогание, усталость, но с медицинской точки зрения здоров. И его плохое самочувствие — следствие тяжелого опыта, а не просто нервный срыв.

— Симптом ПТСР — повторное переживание травмирующих событий в виде флешбэков. Что насчет кПТСР?

— Согласно последней Международной классификации болезней (МКБ-11)  , при кПТСР должно присутствовать повторное переживание травмы — флешбэки или кошмарные сны. Официальный диагноз ставится, если есть шесть симптомов комплексной травмы, которые я назвала выше.

Но для кПТСР более характерны не симптомы ПТСР вроде флешбэков или ночных кошмаров, а интенсивные эмоциональные реакции на триггеры. Флешбэки при кПТСР часто не выглядят как «настоящие» — ни для самого человека, ни для специалистов. Обычно это не ощущение полного возвращения в прошлое, а более размытые реакции: неясные чувства, телесные состояния или импульсы.

Психотерапевт и популяризатор травмы Пит Уокер в книге «Комплексное ПТСР. Руководство по восстановлению от детской травмы» объясняет: «Эмоциональные регрессии — это, возможно, наиболее яркие и характерные черты кПТСР. Люди, перенесшие психологическую травму из-за игнорирования их самих и их потребностей, особенно подвержены болезненному состоянию эмоциональных регрессий. У этого защитного механизма, в отличие от обычного ПТСР, нет никакого визуального сопровождения».

Проявления кПТСР часто не похожи на травму, а скорее напоминают особенности характера или состояния, которые никто не связывает с травмой: бессонницу, депрессию, тревогу. Исследовательница и психиатр Джудит Герман в учебнике по комплексной травме «Травма и исцеление» пишет: «При кПТСР часто встречаются замаскированные проявления травмы. Вначале пациент может жаловаться только на физические симптомы, хроническую бессонницу, тревожность, не поддающуюся никаким методам лечения депрессию или на проблемные отношения».

Так что, думаю, сегодняшние критерии диагностики кПТСР требуют уточнения.

— Для комплексного ПТСР также характерна диссоциация. Что это и как выражается?

— Официальные критерии МКБ-11 не включают диссоциативные симптомы, хотя диссоциация — суть комплексной травмы.

Диссоциация в психологии — многозначное слово. Его первое значение — потеря контакта с реальностью, отключение чувств, отгороженность от своих переживаний в данный момент. Например, человек не воспринимает мир вокруг, не помнит, что у него спросили, о чем говорили, он «выпал» из разговора. Или же испытывает ощущение выхода из тела (деперсонализация, «я не я») или нереальности мира (дереализация, «я не здесь»).

В таком значении диссоциация при кПТСР бывает не всегда. Есть данные, что только 42,3% людей с кПТСР сталкиваются с подобными симптомами.

Второе значение — расщепление на уровне личности, структурная диссоциация или структурные изменения личности. Их крайнее выражение — то, что в быту называют раздвоением личности. Правильное же название — диссоциативное расстройство идентичности. В одном теле сосуществует множество личностей, и они отвечают за разные виды деятельности. Например, одна — за насилие, другая ворует, третья решает проблемы, еще может быть несколько личностей маленьких детей.

Больше всего такое расстройство известно по истории американца Билли Миллигана, которая описана в книге «Таинственная история Билли Миллигана» Дэниела Киза. В 1970-х годах его судили за ограбления и изнасилования, но признали невиновным, при этом принудительно отправили на психиатрическое лечение. По словам Миллигана, преступления совершил не он, а альтернативные личности в его теле без его ведома.

В жизни структурная диссоциация редко похожа на истории о разных людях в одном теле. Намного чаще она проявляется так: человек делает нечто без ощущения, что он сам это выбрал, — как будто его поступки с ним просто «случаются». У всех нас есть разные побуждения, часто противоположные, но при структурной диссоциации они не связаны между собой — человек хотел вести себя одним образом, но независимо от его желания это не получается. Иногда даже пропадают из памяти эмоционально значимые куски опыта.

Именно структурная диссоциация объясняет изменения личности при кПТСР.

— С какими расстройствами часто путают кПТСР?

— В зависимости от того, как оно проявляется. Ставят очень разные расстройства: депрессивное, тревожное, биполярное, обсессивно-компульсивное, посттравматическое, диссоциативное, соматоформное, гендерное, связанное с приемом психоактивных веществ, личностные расстройства. Также могут диагностировать расстройства сна, пищевого поведения и контроля над импульсами.

Вообще, кПТСР часто стоит за разного рода проблемным поведением. Люди стараются справиться с напряжением от травмы через большие физические нагрузки и экстремальный спорт, через зависимости и переедание. Также способом разрядки может быть запойный просмотр сериалов и видео, зависимость от соцсетей, чтение новостей, онлайн-шопинг, даже трудоголизм. Еще юмор, желание шутить, даже когда вообще не смешно.

Также расстройство может проявляться в навязчивом желании общаться или, напротив, доказывать другим, насколько они не ок. Среди других способов справляться — селфхарм, одноразовые сексуальные связи или ритуалы. Например, кто-то считает машины одного цвета и верит, что при определенном их количестве сегодня ничего плохого не случится.

Существует точка зрения, что введение понятия кПТСР позволяет более точно ставить диагноз, так как указывает на причину многих расстройств. Такое мнение, например, высказывают психолог Нэнси Мак-Вильямс и психиатр Витторио Линджарди в книге «Руководство по психодинамической диагностике», и я с ним согласна. Комплексная травма приводит к деформации личности. Если врач знает, что у человека был тяжелый опыт, он может дополнительно диагностировать кПТСР. Такая диагностика позволяет помочь с разными на первый взгляд симптомами, акцентируя внимание на работе с травмой.

— Насколько распространено кПТСР?

— Сегодня расстройство диагностируют при наличии шести критериев: трех критериев травмы и трех критериев изменений личности. И практики, и исследователи часто говорят, что это гиподиагностика  : кПТСР часто проявляется только изменениями личности, хотя МКБ-11 этот вариант не учитывает.

Если диагностировать кПТСР при наличии всех шести критериев, его распространенность будет в районе 6%. Но если ставить диагноз исключительно по изменениям личности, цифры будут существенно больше, так как распространенность тяжелого и повторяющегося неблагоприятного детского опыта (сайт недоступен из РФ) — основной причины кПТСР — выше.

— У кого чаще встречается кПТСР: у мужчин или женщин?

— Данные разнятся. Исследования показывают, что распространенность кПТСР среди разных полов одинакова. Это кажется странным, так как женщины чаще сталкиваются с систематическим насилием в отношениях, связанным с контролем, угрозами и риском серьезного вреда. Но кПТСР развивается не столько в результате опыта насилия, сколько в результате невозможности этот опыт разделить. Мужчины в этом плане в худшем положении, ведь для женщин нет сильнейшего культурного запрета жаловаться и плакать.

Но существуют контексты, в которых представители обоих полов сталкиваются с насилием одинаково часто. Например, есть интересная австрийская работа, в которой изучали последствия насилия в детском возрасте: в приемной семье или со стороны представителей католической церкви. Я была шокирована, что случаев всех видов насилия, в том числе сексуализированного, над мальчиками и девочками в исследовании поровну. Оно показывает: иногда важен не пол, а то, что ты ребенок и беззащитен. И тогда ты можешь стать мишенью для таких отмороженных людей.

При этом случаев диагностированного кПТСР в этой работе больше у женщин. Авторы пытаются понять, почему это так — ведь дети обоих полов пострадали одинаково. Они объясняют это тем, что кПТСР предполагает стойкую негативную самооценку — и это обычно женская история. Когда пострадавшая испытывает чувство беспомощности и стыда, склонна винить и ругать себя, это направленный вовнутрь вариант кПТСР, и он диагностируется лучше.

А есть мужской вариант кПТСР, когда человек реагирует наружу: настроен враждебно, резко взрывается. Это не совпадает с критериями расстройства, потому что мужчина не считает себя плохим или никчемным, не испытывает стыд. А представление о себе как о плохом или испорченном — обязательный диагностический критерий. Поэтому мужской вариант кПТСР диагностируется хуже.

Авторы связывают это с мужской гендерной социализацией. Мальчиков учат быть напористыми, защищать себя, а девочек — уступать и искать причины в себе. Поэтому и кПТСР проявляется у них по-разному. Это не значит, что кто-то пострадал больше, а кто-то — меньше.

— Сам диагноз кПТСР появился только в последней редакции МКБ-11, а в американском Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам его вовсе нет. При этом специалисты говорят о нем уже много десятилетий. Почему так?

— Во многих странах лечение оплачивают страховые компании. Если у значительного числа людей официально признают диагноз кПТСР, это автоматически даст им право на длительную и дорогую терапию. При этом пострадавших от неблагоприятного детского опыта очень много, примерно каждый пятый-седьмой. Если у такого числа людей есть диагноз, страховым придется оплатить годы психотерапии им всем. Так что думаю, кПТСР так долго не включали в классификаторы прежде всего по социально-экономическим причинам.

Но причиной может быть и нежелание признавать травму из-за насилия состоянием, которое требуют помощи. Я знаю многих психотерапевтов, которые не любят само понятие «травма». Они считают, что люди ищут их у себя ради социальных выгод — чтобы вызывать сочувствие, снять ответственность за свое поведение и ничего в себе не менять. С точки зрения таких специалистов, насилие распространено, но его не следует считать большой проблемой: пострадавшие будто бы сами справляются с его последствиями. Хотя, конечно, это не так.

— В России МКБ-11 не ратифицирована. Как это влияет на диагностику комплексного ПТСР?

— Если российский психиатр признает диагноз кПТСР, он официально к расстройству личности добавит ПТСР, а устно при этом сообщит: «У вас кПТСР».

— Иногда человек с кПТСР вынужден время от времени общаться с теми людьми, которые его травмировали, например с родителями. Какие советы вы можете ему дать?

— Основной совет — берегите себя. Направьте внимание на себя и на свои реакции: как мне в этих отношениях? Чего я хочу и что делаю — пытаюсь их наладить или хотя бы не обострить? Стараюсь получить признание ущерба или помешать тому, чтобы человек продолжал наносить его мне или моим близким? Получается ли это? Какие последствия? Как я переживаю то, что происходит? Хочу ли переживать повторно? Иногда в отношениях невозможно оставаться и не раниться — готов ли я продолжать в таких условиях?

Если вы уже много раз безуспешно пробовали наладить общение, получить признание ущерба и прекратить хамство в ваш адрес, вы имеете право как продолжать эти попытки, так и дистанцироваться. Если нельзя выйти из отношений физически, можно сделать это эмоционально: делать только то, что вы должны как родственник.

— Как вылечить комплексное ПТСР?

— Восстановление стоит начать с налаживания жизни: есть, спать, работать, учиться, лечить то, что болит, обеспечить себе минимальную безопасность. По возможности стоит прекратить утечку ресурсов: небезопасные личные или рабочие отношения, жизнь в криминальном окружении, рискованное поведение вроде злоупотребления алкоголем и веществами или импульсивных нарушений закона.

При комплексной травме человек может долго игнорировать привычный дискомфорт, даже сильный. Поэтому главное — научиться замечать, что с тобой происходит: отслеживать ощущения и действия, размышлять, что они значат и какие последствия имеют для тебя и других людей. Все тяжелые переживания вначале хочется просто убрать, но стоит понаблюдать за состоянием и за желанием избавиться от них.

Вторая важная вещь, особенно в начале восстановления, — возможность влиять на свое состояние. Есть техники заземления и дыхательные практики, они могут снизить остроту переживаний и вернуть контроль над ситуацией. Медитировать, наоборот, не стоит: длительная концентрация на своем состоянии, тесный контакт со своими чувствами может привести к обострению, особенно если травма была недавно и ее не лечили.

Принято считать, что травма — личное дело, человек сам должен лучше адаптироваться и справляться с последствиями. Но на самом деле это социальная проблема. Травмы не было бы, если бы не безразличие свидетелей и системы. Например, жестокое обращение с ребенком могли бы пресечь или хотя бы заметить другие родственники, друзья родителей или школа.

Исцеление травмы тоже не личное дело: возможность излечения зависит от окружения. На одном из этапов восстановления человек не может проработать себя сам, как бы ни старался. Выздоровление идет за счет других, готовых делиться ресурсом. Это нормально, что пострадавшему требуется больше поддержки, чем остальным. Так будет не всегда: в терапии он сам научится себя поддерживать.

Общество должно признать причину комплексной травмы. Без этого человек чувствует себя изолированным, что мешает его восстановлению. Поэтому важна опора хотя бы на отдельных людей, профессионалов или сообщества, которые могут признать и разделить болезненный опыт.

И я советую при возможности идти на психотерапию. Это поможет быстрее и лучше, чем самостоятельная работа.

— Как правильно выбрать психотерапевта для работы с комплексным ПТСР?

— При выборе психотерапевта важно, имеет ли он подготовку в области работы с травмой, особенно — знает ли о структурной диссоциации. Потому что основная его задача — работать с внутренней рассогласованностью человека, знакомить с его частями, помогать быть с ними, вместе искать, ради чего он живет, потому что ценности — важнейший интегрирующий фактор. Лучше всего при выборе психотерапевта прямо спросить, знаком ли он с концепцией структурной диссоциации в результате комплексной травмы и как относится к ней.

Еще важны контакт, бережность и способность терапевта сомневаться в том, что он делает: все люди с травмой похожи друг на друга, но выходы все находят по-разному. В норме психотерапевт запрашивает обратную связь о состоянии клиента, может обсуждать с ним свои действия и менять поведение, если что-то явно не подходит.

Психотерапия при комплексном ПТСР должна быть длительной. За 20 сессий можно только облегчить состояние — например, избавиться от флешбэков. Это может выглядеть так, будто терапия быстро помогла. Отчасти это правда, но пострадавшего все еще может выбивать из колеи при столкновении с триггером, обычно — в общении с людьми. Ведь основная проблема в том, что человек просто не знаком с некоторыми своими частями, а они полностью определяют его жизнь. И вот на восстановление целостности личности может уйти несколько лет.

Медикаментозное лечение стоит применять симптоматически: если тревога так сильна, что мешает услышать психотерапевта, если депрессия не позволяет смотреть на себя иначе, чем как на самое никчемное существо. Важно стабилизировать состояние, если человек не может делать бытовые вещи — есть и спать. Но невозможно прийти к психиатру и попросить у него таблетки, чтобы вылечить комплексное ПТСР. Это так не работает.

— Можно ли полностью излечиться от комплексного ПТСР?

— Выздоровление возможно, но следы, конечно, останутся. Их полного исчезновения обычно не хотят и сами люди. Они говорят: я предпочел бы, чтобы травматичного опыта со мной не случалось, но не готов его забыть: для меня это важно.

Я скептически отношусь к заявлениям вроде: «Терапия помогла, теперь меня ничего не триггерит». Обычно это значит, что человек успешно игнорирует свои реакции. Так будет происходить до тех пор, пока что-то сильно не выведет его из себя.

Реакции — свойство всего живого. В результате терапии нельзя перестать быть живым, но они будут уже не такими преувеличенными. Терапия сильно улучшает качество жизни. Она помогает полностью справиться с ощущением своей глубокой испорченности и «неокейности», проблемами в отношениях и сложностями с контролем эмоций.