«Эта болезнь неизле­чима, но можно продлить жизнь»: что стоит знать о миодис­трофии Дюшенна

Миодистрофия Дюшенна — тяжелое наследственное заболевание, которым болеют только мальчики.

Первые проявления болезни видны уже в первый год жизни: дети с этим диагнозом медленнее осваивают повороты, ползание, ходьбу и другие физические навыки. Со временем атрофия мышечной ткани приводит к тому, что ребенок теряет способность ходить, у него развивается сердечная и дыхательная недостаточность. Раньше мальчики с этим диагнозом редко доживали до 20 лет, сейчас благодаря разработке инновационных методов лечения они могут прожить 30 лет и более.

Мы поговорили с Ольгой Гремяковой — основательницей благотворительного фонда «Гордей», названного в честь ее сына, который живет с миодистрофией Дюшенна. Вы узнаете, почему развивается это заболевание, какие у него симптомы, сколько стоит лечение и можно ли предсказать рождение ребенка с таким диагнозом.

Миодистрофия Дюшенна — это редкое неизлечимое генетическое заболевание, которое есть примерно у одного из 3600 новорожденных мальчиков.

Причины. У девочек миодистрофия Дюшенна почти не встречается — в литературе описаны единичные случаи. Дело в том, что болезнь развивается из-за мутаций в гене дистрофина, который расположен на половой Х-хромосоме. У девочек две Х-хромосомы, и при наличии мутации на одной из них здоровая копия гена на второй берет функции на себя. У мальчиков только одна Х-хромосома, поэтому «поломка» становится фатальной: из-за нее мышцы постепенно и неуклонно ослабевают.

Чаще всего мальчики наследуют мутацию от матери-носителя, реже она возникает спонтанно. У женщин с мутацией в одной половой хромосоме в некоторых случаях может проявляться мышечная слабость и другие симптомы, еще у них повышен риск кардиомиопатии. Но чаще всего мама-носитель не испытывает никаких симптомов и рождение мальчика с миодистрофией Дюшенна становится шоком для всей семьи.

Симптомы. У мальчиков до трех лет миодистрофия Дюшенна проявляется задержкой речевого и моторного развития: они позже начинают ходить, долго учатся бегать, не могут прыгать на двух ногах. Еще они быстро устают и часто просятся на руки, отказываются от активных игр, с трудом поднимаются по лестнице. Также могут быть признаки расстройств аутистического спектра: ребенок не смотрит в глаза, не откликается на имя, проявляет стереотипное поведение, испытывает сложности с коммуникацией и социализацией.

Иногда в ответ на эти жалобы врачи говорят, что поводов переживать нет: мальчики часто отстают от норм развития. Под эти убаюкивания родители упускают момент, когда можно было бы диагностировать болезнь на стадии до симптомов и начать правильно ухаживать за ребенком, чтобы замедлить прогрессирование заболевания и предупредить тяжелые осложнения.

По мере ослабления мышц болезнь прогрессирует: в среднем к 12 годам мальчики с миодистрофией Дюшенна теряют способность ходить, но при правильном и своевременном уходе этот момент можно отодвинуть на несколько лет. Дальше развивается дыхательная и сердечная недостаточность.

Раньше средний возраст смерти при миодистрофии Дюшенна был 20 лет. Мальчики, которые родились в последние несколько лет и получают адекватное лечение, могут прожить 30 лет и больше: получить профессию, завести семью и родить детей. Сыновья мужчин с миодистрофией Дюшенна не наследуют мутацию от отцов.

Гордюша — мой первый ребенок. У меня была прекрасная беременность, но сложные роды. Сын был беспокойным младенцем: плохо спал, все время хотел на ручки.

Гордей долго не садился, но когда в девять месяцев все-таки пополз и сел, мы выдохнули: это был приемлемый срок. В год и два месяца он начал ходить — правда, медленно, к тому же много падал.

Я начала серьезно задумываться о том, что сын отличается от других детей, когда мы стали осваивать детские площадки. Там было хорошо видно, что он ведет себя и двигается не так, как дети его возраста. Например, он неспешно и с усилием поднимался по лестнице, чтобы попасть на горку. А когда скатывался, спину не держал и заваливался назад, хотя ему было уже два года. Бегал Гордей тоже необычно — это скорее напоминало спортивную ходьбу.

Я психолог и не могла не замечать странности в поведении: пока все дети в песочнице лепили куличи, мой мальчик занимался рядкованием — брал аксессуары для песочницы и раскладывал их по цветам по ее периметру. Это характерно для детей с расстройством аутистического спектра, но Гордей отзывался на имя, смотрел в глаза и начал говорить в три года. Мы с педиатром сошлись на том, что об аутизме речь не идет, хотя какие-то особенности есть.

В четыре года мы попытались отдать Гордея в детский сад, но ему там было некомфортно, и я забрала его. Осенью сын заболел ОРВИ и после болезни стал очень тихим ребенком, который часами сидит на полу, собирает «Лего» и готов бесконечно слушать, как я читаю книжки.

Я стала искать программу нейрореабилитации, потому что думала, что у него проявляются последствия тяжелых родов. Пока искала, наткнулась на интервью папы мальчика с миодистрофией Дюшенна. Когда прочитала симптомы, поняла, что у нас сходится абсолютно все.

Я схватила Гордюшу и младшую дочку, добежала до частной лаборатории по соседству, чтобы сдать анализ крови на креатинфосфокиназу  — у мальчиков с миодистрофией Дюшенна этот показатель повышен в десятки и сотни раз. Ночью пришел результат: уровень креатинфосфокиназы был выше нормы в 200 раз.

Потом был генетический анализ, который подтвердил диагноз.

Тогда казалось, что впереди только чернота, отчаяние и страдание, я буду смотреть, как из моего мальчика год за годом по капле уходит жизнь, и сделать ничего нельзя.

В момент постановки фатального диагноза мы прощаемся с жизнью, о которой мечтали, с ожиданиями прекрасного будущего. Это процесс горевания — не эмоция, а именно процесс, который требует времени, уединения, сплоченности семьи вокруг горюющего человека.

Мне семья дала огромную поддержку. Совсем закрыться от жизни я не могла: на руках была маленькая дочка, которая каждый день требовала, чтобы я с ней играла, ухаживала, дарила любовь, реагировала на ее эмоции. Я не могла ей этого не давать.

Мама не только помогала мне с детьми, но и вовремя заметила у меня депрессию. Коварство этой болезни в том, что сам человек ее не замечает. Благодаря маме я дошла до психиатра, он назначил антидепрессанты. Через пару месяцев я ожила — но первый год после постановки диагноза помню смутно.

Еще у меня была поддержка подруги — мамы мальчика с мышечной дистрофией Дюшенна, которому диагноз поставили раньше. Она сделала прекрасный сайт, который я читала и перечитывала. Там мягко, тепло и бережно рассказывалось о диагнозе, о том, что делать и куда обращаться. Кроме того, она помогала мне на пути принятия диагноза, отвечала на вопросы и была рядом. Мы дружим с ней до сих пор.

Это стало естественным продолжением наших действий. Моя мама — доктор медицинских наук и прекрасно владеет английским языком. Первое время после постановки диагноза она читала гайды, статьи, обзоры — все, что было доступно по миодистрофии Дюшенна. Ей помогали мы с братом, у нас даже был отдельный чат, куда мы выкладывали все, что удавалось найти. Через полгода у нас накопился большой массив информации о том, как правильно ухаживать за мальчиком с миодистрофией Дюшенна.

Когда мы выстроили уход за Гордеем и лекарственную терапию для него, поняли, что можем предложить поддержку другим семьям, где есть мальчики с этим диагнозом, а еще можем изменить систему медицинской помощи.

Тогда в России не было почти никакой внятной информации о том, как лечить детей с миодистрофией Дюшенна. Мы накопили ее и хотели упаковать наши знания в организационную оболочку. Этим занялась я: зарегистрировала благотворительный фонд «Гордей», который стал местом, где родители собираются не для того, чтобы плакать и страдать, а чтобы учиться, поддерживать друг друга, дать себе и нашим детям лучшую жизнь.

Информация для родителей. Как правило, родители ищут ответы на вопросы, связанные с лекарственной терапией и правильным уходом. Вести пациента с мышечной дистрофией Дюшенна должна междисциплинарная команда, которая может включать больше 20 врачей. Не так просто в регионе быстро найти нужного специалиста — в этих случаях мы можем подсказать, где искать информацию или доктора.

Также у нас есть бесплатная телефонная линия, где можно получить информационную, юридическую, психологическую поддержку, задать вопросы врачам разных специальностей.

Еще родители к нам обращаются с экстренными проблемами. Например, мальчики с миодистрофией Дюшенна длительно принимают стероиды, из-за этого у них развивается остеопороз, ломаются кости. Конечно, в этом случае ребенок попадает в больницу, но мы тоже помогаем: общаемся с врачами, чтобы сделать все максимально бережно и правильно, ведь у таких детей есть специфические риски, которые нужно учитывать во время лечения.

Обучение родителей. Мы создали сайт и начали вести социальные сети сообщества родителей. Еще в первый год работы организовали конференцию, в которой участвовали ведущие эксперты по миодистрофии Дюшенна и родители, — с тех пор мы провели уже шесть таких. Также проводим онлайн-школы для родителей и врачей и публикуем записи, чтобы с ними могли ознакомиться все. Каждая школа — отдельный аспект ухода за мальчиками.

Разработка медицинских рекомендаций. Мы участвовали в создании клинических рекомендаций по лечению миодистрофии Дюшенна — до 2024 года в России их не было. Также мы возглавили разработку методических рекомендаций по ранней диагностике и незарегистрированным лекарственным препаратам для лечения этой болезни.

Помощь семьям. Мы открыли группу психологической поддержки для родителей и организовали программу помощи новым семьям.

Регистр. В нашем регистре уже больше тысячи детей с мышечной дистрофией Дюшенна — очень важно охватить как можно больше пациентов с этим диагнозом, чтобы адекватную помощь могли получать все.

Объединение групп интересов. Недавно фонду исполнилось четыре года — за это время нам удалось стать хабом, вокруг которого стыкуются интересы всех заинтересованных сторон: и государства, и бизнеса, и врачей, и сообщества семей. В ядре этого хаба — наши дети.

Мы начинали скромно, в первый год работали с нулевым бюджетом, но успели многое сделать. Со временем, когда появились результаты, о нас узнали бизнес, грантодатели, частные благотворители. Так появились средства для более обширной работы, а еще лояльность общества.

Наш фонд, как это обычно бывает, держится на мамах мальчиков. Но у нас есть и сотрудники, которые помогают вести социальные сети, отрабатывать гранты и пожертвования так, чтобы все было прозрачно и правильно. Это не родственники, а просто неравнодушные люди, которые хотят помочь детям. И, конечно, у нас есть наемные сотрудники, не связанные лично с миодистрофией Дюшенна, например юрист и бухгалтер.

Основная проблема нашей системы здравоохранения не в том, что врачи не знают о таком диагнозе: они знают. Проблема — заподозрить его у вполне здорового с виду малыша. Важно точно знать, на что обратить внимание, ведь на стадии до симптомов у ребенка есть только неспецифические «красные флаги».

У миодистрофии Дюшенна мягкий, вкрадчивый дебют: первые несколько лет ярких проявлений почти нет. А педиатры очень заняты ОРВИ, вакцинацией, подготовкой документов в ясли и прочим. За всей этой круговертью им трудно заметить в состоянии мальчика, который пришел с мамой в кабинет за ручку, что-то жизнеугрожающее и тяжелое.

Но когда симптомы становятся явными — обычно ближе к семи годам, — это означает, что заболевание уже значительно разрушило мышцы и мы не успели начать комплексную терапию вовремя. К тому же у детей с миодистрофией Дюшенна нельзя ничего повернуть вспять — можно только сохранить как можно дольше то, что есть, предупредить развитие вторичных осложнений. К семи годам потеряно уже слишком многое.

Для врачей первичного звена мы создали небольшой курс, где можно за 15 минут узнать о том, как заподозрить и подтвердить миодистрофию Дюшенна у ребенка. Там же подробно объясняем, как сообщить о подозрениях семье и организовать бесплатную генетическую диагностику. Мне бы очень хотелось, чтобы эта информация была доступна всем российским врачам.

Фундамент лечения миодистрофии Дюшенна — ранняя диагностика. На ней выстраивают систему комплексной терапии, которая направлена на все ткани и органы, затронутые болезнью: мышцы, связки, сухожилия, сердце, костную и дыхательную системы.

Стероиды. В первую очередь мы должны тормозить воспалительный процесс, который идет в мышцах, для этого мальчики принимают гормоны глюкокортикостероиды. Есть два варианта терапии. В России зарегистрирован преднизолон, но у него немало побочных эффектов и он не так эффективно продлевает годы ходьбы.

И есть еще один препарат, эффективнее и с меньшим числом побочных эффектов, который обычно используют в международной медицинской практике, — дефлазакорт, но у нас он не зарегистрирован. Для тех, у кого есть решение консилиума о назначении дефлазакорта, мы можем его закупать — в нашем фонде есть специальная программа. Но получить такое решение сложно: врачи редко готовы назначать это лекарство из-за отсутствия регистрации. А бизнесу невыгодно ни регистрировать, ни производить этот препарат в России.

Витамин D. Прием стероидов приводит к остеопорозу, поэтому с первого дня постановки диагноза нужно начать прием витамина D под контролем эндокринолога и регулярно измерять его уровень — он должен быть в диапазоне от 30 до 100 нг/мл.

Профилактика контрактур, то есть тугоподвижности суставов, которая развивается из-за непрерывного воспалительного процесса в мышцах. Чтобы контрактуры не прогрессировали, необходимы растяжки, плавание в теплой воде, пешие прогулки, беговел и велосипед. Еще нужно несколько раз в день ставить ребенка в специальное приспособление, которое называют уголком. В нем мальчик стоит так, что пятки ниже пальцев, — это помогает растягивать ахиллово сухожилие.

Защита сердца. С 5—8 лет мальчики принимают препараты, которые защищают сердце от перегрузок и помогают дольше сохранить его функцию. Кардиопротективную терапию нужно начинать, когда проблем еще нет и сердце относительно здорово.

Позиционирование стопы — под углом 90° к голени. В таком положении нужно находиться минимум пять часов в сутки, поэтому на ночь детям надевают специальные сапожки из пластика, которые называют туторами. Это нужно для профилактики контрактур, а еще это способ продлить годы, когда ребенок ходит сам.

На вершине пирамиды комплексной терапии — патогенетическое лечение, то есть терапия, направленная на одно из звеньев в механизме развития заболевания.

Сейчас есть восемь препаратов, одобренных международными регуляторами для лечения мышечной дистрофии Дюшенна. Некоторые из них подходят только мальчикам с определенными типами мутаций, другие используют только в определенном терапевтическом окне  . Ни один из существующих препаратов не излечивает от миодистрофии, но они способны замедлить ее прогрессирование.

Препарат против нонсенс-мутаций. Он называется «Трансларна», зарегистрирован в России и показан мальчикам с нонсенс-мутацией  . У него хороший профиль безопасности и эффективности — это самый проверенный временем препарат для лечения мышечной дистрофии Дюшенна, он подходит примерно 20% российских детей.

Препараты пропуска экзонов  . На этом механизме основаны четыре препарата: вилтоларсен, голодирсен, касимерсен и этеплирсен.

Вилтоларсен, голодирсен и этеплирсен для российских детей закупает фонд «Круг добра». По касимерсену мы ждем данные об эффективности от производителя — когда они появятся, его тоже начнут закупать. Совокупно эти четыре препарата подходят примерно 15% пациентов.

Терапия с редактированием генома. Недавно американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, FDA, одобрило первый препарат для генной терапии миодистрофии Дюшенна — «Элевидис». С помощью вирусного вектора он вносит в клетки укороченную, но функциональную копию гена, который кодирует выработку дистрофина.

В России одобрено уже шесть заявок на «Элевидис», и первые мальчики уже начали получать лечение. Терапевтическое окно, когда его можно использовать, — возраст от четырех лет до пяти лет, 11 месяцев и 28 дней. FDA недавно разрешило применять его у всех детей старше четырех лет, за исключением тех, у кого есть любые делеции  в восьмом или девятом экзоне гена дистрофина: у них высокий риск осложнений, связанных с реакцией иммунитета на этот усеченный белок. Надеемся, что скоро показания будут расширены и в России.

Препарат для сохранения мышц. Гивиностат предназначен для пациентов с миодистрофией Дюшенна от шести лет и старше. Он воздействует на патологические процессы в мышцах, уменьшая воспаление и потерю мышечной массы. Пока мы только ожидаем ответа от производителя о сроках выхода препарата на российский рынок.

Новый диссоциативный стероид. Ваморолон, или Agamree, действует подобно другим глюкокортикостероидам, но при этом эффективнее сохраняет здоровье костей и не замедляет рост ребенка. Годовая стоимость терапии — от 2 до 4 млн рублей в зависимости от веса мальчика. Пока мы ожидаем информацию о сроках рассмотрения препарата фондом «Круг добра».

Результаты лечения. Миодистрофия Дюшенна остается неизлечимым заболеванием, но благодаря комплексной терапии и патогенетическому лечению его можно контролировать. Если своевременно применять весь арсенал терапевтических средств, мальчик избегает переломов, дольше ходит, сохраняет подвижность суставов и связок. Когда ребенок теряет возможность ходить не в 8—10, а в 15 лет, это совершенно другой прогноз.

Сейчас я смотрю на это заболевание иначе, чем когда моему сыну поставили диагноз. Дети, у которых выявляют миодистрофию Дюшенна сегодня, будут жить лучше и дольше, и мы можем им в этом помочь.

«Элевидис» — это самый дорогой препарат в мире на сегодняшний день. Нужна только одна его инфузия, но она стоит около 300 млн рублей.

Для оплаты дорогостоящего лечения детям с орфанными болезнями в 2021 году был создан Фонд «Круг добра». Мальчики с миодистрофией Дюшенна, которым показана дорогая патогенетическая терапия, получают ее от фонда. На сегодняшний день он обеспечивает препаратами таргетной генотерапии 425 российских детей с этим диагнозом.

Но кроме патогенетического есть и поддерживающее лечение, и государство не всегда его оплачивает. Например, туторы вписывают в индивидуальную программу реабилитации и абилитации по инвалидности. Семья может получить частичную компенсацию стоимости их изготовления — как правило, они стоят дороже, чем сумма возмещения, которую предлагает государство. Многие другие лекарства и медизделия приходится оплачивать полностью, и для некоторых семей, особенно из регионов, это чувствительный вопрос.

Средний возраст постановки диагноза в нашей стране — 7,5 лет, что очень поздно. По подсчетам, в России должно быть около 4500 детей с миодистрофией Дюшенна, но мы видим меньше 2000. Значит, большинство мальчиков живет без диагноза, а следовательно, и без помощи.

Но я хочу отметить и позитивные моменты. Благодаря усилиям сотрудников Медико-генетического научного центра имени академика Бочкова, в России прекрасно налажена генетическая диагностика. Если врачи первичного звена заподозрили миодистрофию Дюшенна, мальчика направляют на генетический анализ, чтобы подтвердить или исключить диагноз. Он стоит дорого, но в МГНЦ его делают бесплатно, если есть направление врача.

Экстракорпоральное оплодотворение. В большинстве случаев мутация наследуется от матери к сыну. Среди наших подопечных есть семьи, где один, два, три и даже четыре мальчика с этим диагнозом. Семьям, где уже растут дети с мышечной дистрофией Дюшенна, важно давать информацию о возможностях осознанного репродуктивного выбора.

Экстракорпоральное оплодотворение, ЭКО, бесплатно для женщин с мутацией в гене дистрофина. В этом случае его проводят с предимплантационным генетическим тестированием, чтобы определить эмбрионы без мутации и имплантировать в матку именно их. Но тест оплачивает семья.

Анализ на носительство мутаций в гене дистрофина при планировании беременности. Также есть тесты, определяющие носительство и многих других тяжелых генетических болезней. Такой анализ полезно сдать всем парам. Другое дело, что молодым и влюбленным часто кажется, что болезнь никогда их не коснется. Но мне кажется, стоит контролировать риски — сейчас есть все возможности для этого.

Мамы мальчиков с мышечной дистрофией Дюшенна тоже делают анализ на носительство мутации, чтобы получить должную профилактику кардиомиопатии. Его приходится оплачивать самостоятельно.

Неонатальный скрининг. Я надеюсь, что измерение уровня креатинфосфокиназы — главного маркера мышечной дистрофии Дюшенна — попадет в программу неонатального скрининга, когда еще в роддоме у ребенка берут анализ крови из пятки, чтобы определить риск распространенных генетических болезней. Такой скрининг позволит рано выявлять мальчиков с этим заболеванием и вовремя начинать поддерживающую и патогенетическую терапию. Это значительно улучшит прогноз наших детей.

1. Миодистрофия Дюшенна — генетическое заболевание, при котором мышечные ткани постепенно разрушаются. Это приводит к ослаблению мышц вплоть до полной атрофии. С миодистрофией Дюшенна рождается приблизительно один из 3600 мальчиков.
2. В России средний возраст выявления болезни — 7,5 лет. В этом возрасте симптомы уже явные, а благоприятное время для начала лечения упущено.
3. Миодистрофия Дюшенна — неизлечимая болезнь, но с помощью комплексной поддерживающей терапии и инновационных препаратов можно продлить активную жизнь мальчиков.
4. Если в семье уже есть ребенок с этим диагнозом, перед планированием следующей беременности маме следует сделать генетический тест на носительство мутации. Если она обнаружится, рекомендуют ЭКО с предимплантационным генетическим тестированием.
5. Семьи, в которых есть дети с миодистрофией Дюшенна, могут получить помощь в фонде «Гордей». Там организуют лекции и школы для родителей и врачей, оказывают психологическую поддержку, помогают организовать качественный уход и получить лечение.