Как добиться компенсации вреда от больницы с помощью экспертизы качества медпомощи?

Если в клинике оказали некачественную медицинскую услугу по ОМС, можно запросить целевую экспертизу качества медицинской помощи и добиться от больницы компенсации вреда без обращения в суд.

Проверить можно качество любой услуги, оказанной по ОМС, будь то плановый прием у врача или сложная операция. Если экспертиза обнаружит нарушения, можно предъявить больнице претензию и потребовать компенсации. Если медучреждение не выполнит эти условия, у вас будут серьезные аргументы, чтобы обратиться в суд, — и выше шансы, что он удовлетворит иск.

Расскажу, что такое целевая экспертиза качества медицинской помощи, как ее запросить и что делать с результатами.

Целевая экспертиза качества медпомощи нужна, чтобы выявить нарушения при ее оказании. Запросить ее вправе любой гражданин с полисом ОМС или его законный представитель. Обычно экспертизу проводят в отношении государственных и муниципальных медучреждений. Проверить частную клинику можно, только если она оказывала услугу по ОМС.

С результатом экспертизы, подтверждающей нарушения со стороны больницы, можно добиться компенсации без обращения в суд, поскольку руководству учреждения обычно выгоднее удовлетворить требования гражданина.

Запрос на проведение экспертизы можно отправить:

1. в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования — ФФОМС;
2. в территориальный фонд ОМС вашего региона — ТФОМС;
3. в страховую медицинскую организацию — СМО, выдавшую полис ОМС.

Экспертизу должны провести независимо от того, в какую организацию из списка обратился заявитель. Писать во все инстанции сразу тоже можно, но это не ускорит процесс.

Проводить экспертизу будет практикующий врач с профильной специализацией из единого реестра экспертов качества медицинской помощи  . Так, если нужно проверить качество услуг гастроэнтеролога, делать это будет тоже гастроэнтеролог. А если в запросе на экспертизу человек жалуется на качество услуг, оказанных врачами разных специальностей, проверять их будут несколько экспертов соответствующих профилей.

Экспертизу не может проводить специалист, работающий в той же медицинской организации, которую проверяет, а также родственник либо лечащий врач человека, запросившего экспертизу.

Запросить экспертизу можно, если пациент считает, что:

• ему вовремя не оказали медицинскую помощь;
• врачи выбрали не те методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Например, они не соответствуют порядку оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи;
• врачи совершили ошибку во время манипуляции или операции.

Конечно, далеко не каждый может разобраться в том, соответствовало ли его лечение или диагностика врачебным протоколам. Но есть ситуации, когда пациент на практике убеждается, что оказанная ему помощь была некачественной. Например:

• диагноз поставили ошибочно или слишком поздно;
• назначили неверное лечение;
• не назначили нужные лабораторные, инструментальные или другие исследования;
• врач без оснований отказался принимать пациента;
• возникли осложнения после ошибки во время хирургического вмешательства;
• врач неправильно оказал медицинскую помощь, что привело к инвалидности;
• бригада скорой помощи не помогла или нанесла вред.

Шаг 1. Написать обращение в произвольной форме. Вот образец, которым можно воспользоваться.

В шапке обращения обязательно указывают:

1. ФИО.
2. Почтовый адрес.
3. Адрес электронной почты.
4. Номер телефона.

В разделе адресат можно указать как ФФОМС, так и территориальный фонд ОМС. Их почтовые и электронные адреса есть на официальных сайтах.

Еще можно указать адрес СМО, в которой вы застрахованы, — он указан на оборотной стороне бумажного полиса ОМС. Если у вас электронный полис, адрес СМО можно посмотреть на ее официальном сайте. Обращение должны рассмотреть в любом случае.

Далее нужно четко прописать просьбу провести экспертизу. И подробно описать причину обращения, то есть саму ситуацию: указать конкретные действия или бездействие медработников, дату приема или госпитализации.

Шаг 2. Направить подписанное обращение адресату по электронной или обычной почте. Вот контакты ФФОМС: 127994, ГСП-4, г. Москва, ул. Новослободская, 37, корп. 4а, general@ffoms.gov.ru.

Шаг 3. Дождаться ответа. Когда сотрудники ФФОМС, ТФОМС или СМО получат письмо, они направят вам письменный ответ, в котором укажут, что приняли обращение в работу.

Шаг 4. Дождаться результатов экспертизы. В среднем срок проведения экспертизы — от 30 до 60 дней. Я запрашивала экспертизу в двух ситуациях: результаты по первой получила спустя 25 дней, второй — через 1,5 месяца.

Результаты могут прийти на электронную почту. Либо вас попросят прийти за ними лично в офис ФФОМС, ТФОМС или СМО.

Результаты экспертизы — объемный документ, где отражены все визиты к врачу, стационарное наблюдение, установленные диагнозы, назначения и даже стоимость каждой медицинской услуги, которую страховая компания переводила клинике за ваше лечение. Если экспертиза выявит нарушения, их все тоже перечисляют с указанием негативных последствий.

Фонд ОМС, выявив нарушения, откажется оплачивать эти услуги, а значит, больница потеряет деньги. Но главное, с результатами экспертизы на руках можно потребовать компенсации от клиники.

Для этого нужно отправить в медицинскую организацию претензию с перечнем требований. Например, оплатить лекарства или реабилитацию, которые понадобились из-за некачественной медпомощи, или компенсировать моральный вред.

Претензию можно передать через секретаря главврача. Важно, чтобы он поставил отметку о получении документа на втором экземпляре, который нужно оставить себе. Также претензию можно направить по почте, сохранив чек, где отражена дата отправки письма. Руководство учреждения должно рассмотреть ее за 30 дней.

Если больница откажется добровольно выполнять требования, можно обратиться в суд. Если он встанет на вашу сторону, в дополнение к сумме, присужденной в вашу пользу, больница также выплатит вам штраф по закону о защите прав потребителей — 50% от этой суммы.

Многие убеждены, что нет смысла требовать должного качества от государственных клиник, ведь бесплатная медицина не может быть качественной. На деле государственная медицина вовсе не бесплатная — и мы вправе контролировать, как используются наши деньги.

Еще некоторые боятся конфликтовать с больницей, переживая, что врачи будут к ним предвзято относиться, а это скажется на качестве лечения. Но мой опыт показывает, что как раз к придирчивым пациентам, знающим свои права и готовым за них бороться, относятся внимательнее.

Кроме того, экспертиза полезна, когда пациент не уверен, что прав. Тогда лучше сначала запросить бесплатную экспертизу, а только потом обращаться в суд.

Каждый держатель полиса ОМС вправе запросить экспертизу качества медицинских услуг, оказанных в рамках ОМС. Ее проводят бесплатно и отказать не могут. Если эксперты выявят нарушения, можно предъявить медучреждению претензию с требованием выплатить компенсацию.

Обычно больницам выгоднее заплатить по претензии, чем идти в суд. Ведь во втором случае к сумме выплаты добавится штраф в пользу пациента.

Не стоит бояться предвзятого отношения врачей и руководства клиники после экспертизы: к пациентам, умеющим отстаивать свои права, обычно, наоборот, относятся внимательнее.