Почему увеличена печень и что с этим делать?

Увеличение печени, или гепатомегалия, — один из самых распространенных симптомов болезней этого органа.

Чаще всего при этом нет боли или других неприятных ощущений — человек узнает об увеличенной печени случайно во время обследования по другому поводу. Если такое произошло, игнорировать этот факт не стоит: он может указывать на серьезные проблемы со здоровьем.

Расскажу, почему возникает гепатомегалия и что делать, если у вас увеличена печень.

Печень фильтрует кровь, поступающую из желудочно-кишечного тракта, производит некоторые белки, например ряд факторов свертывания крови, и желчь для переваривания жиров, перерабатывает лекарства, участвует в обмене питательных веществ и выполняет сотни других задач. Возможно, многофункциональность и определяет ее размеры: печень — самый большой внутренний орган.

В норме размер печени не должен превышать 16 см, если измерять по срединно-ключичной линии  от верхнего до нижнего края. Это обобщенный показатель, в реальности размеры органа зависят также от пола и телосложения. Среднее значение у женщин — 13,4 см, у мужчин — 14,5 см. Масса здоровой печени не превышает 1,4—1,5 кг у мужчин и 1,2—1,4 кг у женщин.

Иногда гепатомегалию выявляют после обращения пациента с жалобами на боль в правом подреберье. Хотя ткань печени лишена болевых рецепторов, снаружи орган покрыт защитной капсулой, на которой они есть. Когда печень увеличивается в размере, капсула вокруг нее растягивается, и это растяжение иногда может ощущаться как боль или дискомфорт. Но чаще гепатомегалию обнаруживают случайно во время медицинских обследований.

Осмотр. Врач может определить примерный объем печени с помощью перкуссии, то есть простукивания, и пальпации — прощупывания:

1. Для перкуссии пациент ложится на спину, а врач пальцами простукивает правое подреберье сверху вниз. По изменению звука он определяет верхнюю границу печени. Затем врач постукивает от пупка снизу вверх, чтобы определить ее нижнюю границу. Перкуссия не очень точный метод: есть риск недооценить размер органа — но на первом этапе она позволяет заподозрить отклонения и решить, нужно ли дообследоваться.
2. Пальпация. С ее помощью можно оценить объем и болезненность печени. Человек ложится на спину, а врач располагает руки ниже того уровня, где менялся звук при перкуссии. На глубоком вдохе пациента врач прощупывает орган. Во время пальпации можно заподозрить конкретные патологии. Если есть воспаление, край печени может быть болезненным — например, так бывает при остром гепатите. А у людей с циррозом или злокачественными опухолями печени ее край может быть твердым и узловатым на ощупь.

Визуализация. Увеличение печени можно обнаружить во время визуализационных тестов. Чаще всего используют ультразвуковое исследование, потому что это доступный и недорогой метод. Реже — магнитно-резонансную или компьютерную томографию.

Все причины гепатомегалии разделяют на острые и хронические. Острые длятся меньше трех месяцев, хронические — больше трех.

Инфекционные гепатиты. Острое воспаление печени из-за инфекции кроме гепатомегалии проявляется болью или дискомфортом справа при пальпации. Чаще всего его причина — вирусы гепатита A, B, C, D, E. Лечение зависит от конкретной инфекции. Например, для гепатита C разработаны эффективные противовирусные препараты, а гепатит A проходит сам.

Реже к воспалению приводит заражение бактериями или паразитами. Бактериальное поражение печени возникает на фоне общего тяжелого состояния человека — например, после ножевого ранения или хирургического вмешательства, из-за сепсиса  . Клиническая картина в таком случае тоже яркая: лихорадка, интенсивные боли в животе, желтуха.

Паразитарные поражения печени чаще всего связаны с печеночным сосальщиком  , иногда с заражением эхинококком  . Из простейших орган может поражать амеба.

Передозировка лекарствами или БАДами. Если соблюдать рекомендуемые дозировки лекарств, риск повредить печень очень низкий.

Из медикаментов чаще других к гепатомегалии приводит передозировка ацетаминофеном, то есть парацетамолом. Он входит в состав многих комбинированных препаратов, включая популярные лекарства от простуды или обезболивающие. Передозировка может случиться из-за невнимательности, если человек примет в течение короткого промежутка времени несколько таких лекарств.

Прием БАДов также может стать причиной гепатомегалии. В отличие от лекарственных средств, пищевые добавки не проходят строгую многоэтапную проверку, чтобы попасть на рынок. Никто не исследует их состав и дозу активного вещества, не определяет побочные эффекты.

При этом растительные пищевые добавки могут вызывать широкий спектр повреждений печени: от бессимптомного повышения уровня печеночных ферментов до острого или хронического гепатита, цирроза, печеночной недостаточности и холангита  . Увеличение органа может быть симптомом всех этих состояний.

Согласно некоторым данным, на растительные добавки приходится около 16% всех случаев лекарственного поражения печени. Проверить безопасность БАДов для печени можно в англоязычной базе LiverTox.

Нарушение венозного оттока. Иногда причиной увеличения печени бывает нарушение оттока крови от нее, например при сердечной недостаточности. В этом случае сердце хуже справляется с насосной функцией и кровь накапливается в органах. Застой крови в печени может проявляться дискомфортом или болью в правом подреберье, а в некоторых случаях — желтухой. В такой ситуации нужно лечить болезнь сердца.

Острый алкогольный гепатит. Точно неизвестно, сколько и как долго нужно пить, чтобы развилось такое состояние, но, по результатам исследований, большинство пациентов злоупотребляло спиртным в течение двух или более десятилетий. Чаще всего острый алкогольный гепатит развивается резко — через несколько недель после отказа от спиртного. Еще к такому состоянию может привести употребление некачественного алкоголя.

В больницу человек попадает с желтухой, болью в животе, слабостью мышц, лихорадкой и увеличением живота из-за скопления жидкости — асцитом, — а гепатомегалию обычно выявляют уже во время обследований.

Острый алкогольный гепатит — опасное заболевание с высоким риском острой печеночной недостаточности и летального исхода. Его лечат в стационаре, обычно используют глюкокортикоидные гормоны, могут понадобиться антибиотики, в тяжелых случаях нужна пересадка печени.

К гепатомегалии приводят и хронические заболевания печени. Они, как правило, не сопровождаются болью при пальпации.

Алкогольная жировая болезнь печени связана со злоупотреблением спиртным. В отличие от острого алкогольного гепатита, в этом случае гепатоциты  накапливают жир — это медленный процесс. На первой стадии он обратим. Если отказаться от алкоголя и устранить другие факторы, приводящие к ожирению печени, орган по крайней мере частично вернется к нормальному состоянию. Если болезнь запущенная — развился фиброз  или цирроз, — обратить болезнь вспять не получится, хотя можно остановить или замедлить ухудшение.

Неалкогольная жировая болезнь, или стеатоз, — одна из самых частых причин гепатомегалии. По статистике, она есть у трети людей и чаще всего возникает вследствие ожирения. Для лечения нужно снизить вес и вести здоровый образ жизни. В другой статье мы подробно рассказывали об ожирении печени.

Наследственные болезни — например, болезни накопления. Они встречаются редко. Избыточное накопление железа в печени называют гемохроматозом. Оно развивается в результате генетической поломки, которая приводит к бесконтрольному всасыванию металла в кишечнике. В итоге железо откладывается в органах, в первую очередь в тканях печени. Заболевание лечат флеботомиями, то есть кровопусканием.

При болезни Вильсона — Коновалова нарушается выведение меди с желчью. В результате металл накапливается в печени и других тканях: головном мозге, роговице глаза. Избыток меди из организма убирают с помощью лекарств, например купренила: он образует стойкие комплексы с ионами меди и выводит их.

Дефицит альфа-1-антитрипсина тоже приводит к гепатомегалии. Альфа⁠-⁠1⁠-⁠антитрипсин — белок, который синтезируется в ткани печени и необходим для защиты легких от повреждения различными ферментами. Из-за генетической поломки в печени накапливается патологический вариант молекулы, а в легких дефицит этого белка приводит к разрушению тканей и эмфиземе  .

Лечение — прием препарата с альфа⁠-⁠1⁠-⁠антитрипсином. Кроме того, важно отказаться от курения, в том числе пассивного. Еще назначают препараты-бронходилататоры  . Если печень поражена серьезно, может потребоваться трансплантация.

Инфильтративные заболевания. Иногда печень увеличивается в размере из-за образования в органе специфических гранулем — аномальных скоплений клеток, которые сами по себе не опасны, хотя могут свидетельствовать о болезнях, например туберкулезе или некоторых лимфомах. В этом случае лечат основное заболевание.

Еще гепатомегалия развивается из-за накопления в печени белка-амилоида — такое состояние называют амилоидозом. Тогда она может сопровождаться потерей веса, диареей и болями в животе.

Амилоидоз может возникать сам по себе — скорее всего, из-за генетических мутаций, но неизвестно, каких именно. А может и развиваться на фоне других болезней: ревматоидного артрита, туберкулеза, болезни Бехтерева и других. Врачи еще не до конца понимают причину и механизм накопления амилоида, поэтому эффективного лечения пока нет. В тяжелых случаях может потребоваться пересадка печени.

Доброкачественные и злокачественные новообразования. Печень увеличивается, если в ней возникла злокачественная опухоль или ее метастазы. Но не любые образования в печени — рак. Это могут быть и доброкачественные опухоли:

1. Гемангиома — самое распространенное доброкачественное образование в печени, точная причина ее развития неизвестна. Очень крупные гемангиомы могут приводить к боли в животе, тошноте, ранней насыщаемости — тогда их можно удалить. Пациентам без симптомов лечение не нужно.
2. Фокальные нодулярные гиперплазии — разрастание нормальных гепатоцитов вокруг сосудистой мальформации, то есть клубка измененных сосудов. Встречаются в любом возрасте, чаще у женщин. Обычно протекают бессимптомно и лечения не требуют.
3. Аденомы — редкое очаговое доброкачественное образование печени. Чаще бывают у молодых женщин, особенно тех, кто принимает эстрогенсодержащие гормональные препараты. В зависимости от размера и типа их либо наблюдают, либо удаляют. Удаление аденом обычно нужно мужчинам: у них выше риск трансформации опухоли в рак.

Реже гепатомегалия связана с системными онкологическими заболеваниями, например лимфомой или лейкемией, — тогда увеличенная печень будет не единственным и не самым явным симптомом.

У некоторых людей печень увеличивается и без проблем со здоровьем. Например, в одном исследовании с участием более 2000 человек гепатомегалию выявили у 12% условно здоровых людей. Причиной нормального увеличения печени могут быть анатомические особенности.

Опущение печени ниже края реберной дуги. В норме край печени при осмотре не определяется. Но печень может опускаться ниже края реберной дуги, при этом ее размеры будут в норме. Так часто бывает во время глубокого дыхания, у худых и высоких людей, а также у пациентов с заболеваниями легких, например хронической обструктивной болезнью  .

Доля Риделя — похожая на язык добавочная доля печени. Она обычно направлена вниз и расположена ниже уровня пупка, поэтому может создать ложное впечатление о гепатомегалии. При подозрении на добавочную долю печени нужно выполнить КТ или МРТ. По разным оценкам, она есть у 3—30% людей и не вредит здоровью.

Сосочковый отросток хвостатой доли печени — еще один нормальный вариант строения печени. Если сосочковый отросток оборачивается вокруг нижней полой вены  так, что его кончик лежит позади сосуда, врач может ошибочно заподозрить гепатомегалию.

Первичное обследование. Лучше всего обратиться к гастроэнтерологу или гепатологу. Доктор выслушает жалобы и соберет анамнез. Важно рассказать врачу:

• поднималась ли в последнее время температура без очевидных причин;
• отмечали ли вы боли в правом подреберье;
• снижался ли вес без причины;
• какие лекарства, БАДы и витамины вы принимаете;
• как часто и в каком объеме употребляете спиртное.

Ответы нужны врачу для оценки факторов риска болезней печени. Дальше он проведет осмотр и назначит дообследование:

• клинический и биохимический анализы крови, чтобы исключить инфекции, некоторые системные болезни и оценить работу органа;
• скрининг на вирусные гепатиты B и C;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Что делать дальше. От результатов осмотра, анализов крови и УЗИ зависят дальнейшие шаги.

Если все показатели крови в норме, но по УЗИ печень увеличена, доктор предложит поискать другие болезни, которые могут приводить к гепатомегалии. Например, назначит обследование сердечно-сосудистой системы или анализы для диагностики редких системных заболеваний. Если кроме отклонений в размерах найдут изменения в лабораторных показателях работы печени, врач направит на КТ или МРТ.

В сложных случаях, когда после обследования не удается найти причину воспаления и увеличения печени, доктор может предложить биопсию. Это процедура, при которой из органа с помощью специальной иглы берут столбик ткани, а затем исследуют ее под микроскопом. Так врач-морфолог определяет причину болезни и оценивает, насколько серьезно поражена печень.

Альтернативой биопсии может быть эластография печени — особый вид ультразвукового исследования. Это неинвазивная процедура, то есть она не требует проколов. Эластография помогает определить, есть ли фиброз, но по ее результатам не получится сделать вывод о его причине. В среднем эластография печени стоит 6000 ₽.

Лечение гепатомегалии заключается в устранении ее причины.

Чаще всего при болезнях печени человек не испытывает никаких неприятных ощущений — без специальных обследований определить, что есть проблема, сложно. Явное недомогание возникает уже на поздних стадиях болезни. К врачу нужно обратиться сразу же, если во время обследования по другому поводу нашли признаки гепатомегалии или появились такие симптомы:

• желтуха;
• тошнота и рвота;
• боли в правом подреберье.

Увеличение печени — не самостоятельное заболевание, а неспецифический симптом, то есть он может свидетельствовать о разных патологиях или даже быть индивидуальной анатомической особенностью. Поэтому универсального лечения не существует.

Если по результатам обследований врачи выявили увеличение печени, не стоит игнорировать проблему: это может быть серьезное заболевание, которое без лечения приведет к опасным последствиям.