Что стоит знать всем родителям: вопросы педиатру о здоровье детей, выборе врача и клиники

Поговорили с Мартой Чахалян — педиатром, основательницей клиники Little One.

Вы узнаете, как определить, что ребенок развивается нормально, можно ли ходить в сад и школу с соплями и кашлем, где искать достоверную информацию о здоровье детей, как выбрать педиатра, можно ли обойтись только бесплатной поликлиникой и есть ли смысл переплачивать за лечение в клиниках доказательной медицины.

Ребенок никому ничего не должен. Все дети разные, и каждый малыш развивается в своем темпе, а книжные нормы — например, что ребенок в два месяца должен держать голову, а в шесть ползать на четвереньках, — часто далеки от реальности.

Если у родителей есть сомнения или что-то тревожит, не стоит искать ответы в интернете или у подруг, лучше поговорить с педиатром. Это врач, который наблюдает ребенка с первых дней жизни и может оценить его состояние и развитие комплексно.

Например, недоношенные дети развиваются в своем темпе, который может отличаться от норм для доношенных, а более пышным деткам часто требуется чуть больше времени для освоения того или иного навыка. Только врач может собрать все факты в единую картину и корректно оценить индивидуальную норму развития для конкретного ребенка.

Что точно должно насторожить родителей — это потеря уже приобретенных навыков. Например, ребенок научился переворачиваться, а через некоторое время опять не может. Об этом нужно сразу сообщить врачу.

Если о задержке развития говорит врач, можно дополнительно проконсультироваться с другими специалистами или попросить провести консилиум. Правда, по моему опыту, если родителей уже напугали задержкой развития у ребенка, иногда бывает сложно их переубедить. В таких случаях я стараюсь рекомендовать литературу по теме и дать свой номер телефона, чтобы они еще раз все изучили, обдумали, возможно, задали дополнительные вопросы.

Стремление детей попробовать все на вкус заложено природой — так они познают мир. К таким ситуациям нужно относиться спокойно, в том числе не стоит пытаться поддерживать идеальную чистоту в квартире сразу по возвращении из роддома — лучше больше спать и отдыхать.

Чрезмерная чистота не только не нужна ребенку, но может даже навредить. Например, в исследованиях было показано, что дети, которые живут на фермах или недалеко от них и взаимодействуют с большим разнообразием микробов, реже болеют бронхиальной астмой и аллергией.

Кроме того, кишечник — орган иммунной системы, он защищает организм с помощью антител и полезных бактерий — кишечной микрофлоры. Поэтому тренировать иммунитет можно в том числе и пробуя все на вкус.

Особенных правил, что можно тащить в рот, а что нельзя, нет. Своим детям я разрешаю почти все: и песок есть, и в земле копаться. До крайностей, конечно, доходить не надо: пить из естественных водоемов и пробовать на вкус собачьи какашки не стоит.

Дают препараты и БАДы для укрепления иммунитета. Часто родители используют фармпрепараты, которые позиционируют как средства для укрепления иммунитета, или дают детям неисследованные БАДы с сомнительным составом.

На деле препаратов и тем более пищевых добавок, напрямую повышающих иммунитет, не существует. На работу иммунной системы влияет много факторов: достаточный сон, физические нагрузки, закаливание, правильное питание и так далее. Кажется, что это очевидные и простые правила, но почему-то многие в первую очередь задумываются о таблетках, а не о здоровом образе жизни для ребенка.

Укутывают детей. Ребенка, даже малыша до года, не нужно прятать от сквозняков и укутывать. Это не поможет избежать ОРВИ: мы простужаемся из-за инфекций, а не холода. Но может привести к проблемам с кожным покровом, например контактному дерматиту.

Покупают поливитамины. Всем детям нужно профилактически принимать витамин D. В эндемичных по дефициту йода регионах  также рекомендуется готовить с использованием йодированной соли. Больше детям с полноценным питанием, у которых не выявлены дефициты, никакие витамины не нужны.

Проблема поливитаминов еще и в том, что в них часто сочетаются вещества, которые при одновременном приеме всасываются хуже, например кальций с железом. Если принять их в одной таблетке, эффекта не будет.

С какими симптомами можно посещать сад и школу. Как педиатр и как мама я спокойно отношусь к посещению детских учреждений с соплями или кашлем. Ребенок максимально заразен в последние дни инкубационного периода болезни  , то есть, скорее всего, он инфицировал всех, кого можно, когда у него еще не было симптомов. Если ребенок чувствует себя хорошо, у него лишь остаточные насморк и кашель, нет смысла изолировать его от коллектива.

Бояться, что ребенок из-за остаточных явлений подхватит вторичную инфекцию, тоже не надо. Этот риск есть всегда, особенно он возрастает в сезон высокой заболеваемости ОРВИ, но предсказать его невозможно. Достаточно проследить, чтобы в учреждениях, которые посещает ребенок, соблюдали санитарные правила: регулярно проветривали, мыли детям руки, устанавливали увлажнители воздуха.

С какими симптомами нельзя посещать сад и школу. Совсем другое дело, если ребенок чувствует себя плохо. Я не раз становилась свидетельницей ситуаций, когда мама приводит явно больного ребенка в садик и перед входом дает ему жаропонижающее. Если ребенок плохо себя чувствует, его нужно оставить дома. Это важно в первую очередь для самого малыша: ему будет лучше дома с мамой.

Лихорадка. Далеко не всегда повышенная температура у ребенка — повод сразу обращаться к врачу. Если ребенку больше 3 месяцев, температура сбивается жаропонижающими и нет других тревожных симптомов, можно понаблюдать 2—3 дня либо обратиться к участковому педиатру.

Скорая помощь при лихорадке у ребенка нужна, если:

1. Температура поднялась у малыша младше трех месяцев.
2. Высокая температура не снижается жаропонижающими средствами — для начала важно убедиться, что дозировка жаропонижающего подобрана правильно, причем при расчете учитывать не возраст, а массу тела ребенка.

Другие симптомы, при которых нужно вызывать скорую:

• боль в груди или нарушение дыхания — ребенок часто и тяжело дышит, задыхается, не может вдохнуть или выдохнуть;
• вялость, чрезмерная сонливость у ребенка, когда буквально невозможно его разбудить;
• нарушение сознания — например, если ребенок, который уже знает, как его зовут, и умеет говорить, не может ответить на этот вопрос, он дезориентирован, не узнает родителей;
• судороги;
• многократная рвота или диарея;
• появление высыпаний геморрагического характера — определить геморрагическую сыпь можно, приложив к коже стакан. Если она не исчезает, нужно вызывать скорую;
• отсутствие мочеиспускания дольше четырех-шести часов, особенно если при этом есть другие симптомы обезвоживания — темный цвет мочи, сухость слизистых, раздражительность, сонливость, отказ от еды.

Время — ценный ресурс, поэтому, если родителя что-то тревожит, всегда лучше вызвать скорую. Регистратор задаст вопросы и оценит, нужна ли ребенку скорая помощь, которая приезжает в течение 20 минут, или неотложная — она может приехать в течение 2 часов.

Чтобы научиться оценивать качество сведений о детском здоровье, нужно быть хорошо подкованным в медицине и иметь критическое мышление, а еще знать, где перепроверить факты.

Сайты медицинских организаций и врачебных сообществ. Я понимаю, что у родителей не всегда есть время и силы, чтобы подробно разбираться в медицинских вопросах, гораздо чаще им нужно быстро получить готовую инструкцию. Я рекомендую обращаться за медицинской информацией к этим ресурсам:

1. Сайт Всемирной организации здравоохранения.
2. Англоязычный сайт UpToDate — там есть бесплатный раздел для пациентов.
3. Сайты CDC и NHS — это американский и британский аналоги нашего Минздрава.
4. Сайт Американской академии педиатрии (недоступен в России).
5. Сайт Союза педиатров России.

Блоги клиник доказательной медицины. Сейчас в России много хороших клиник, в которых врачи придерживаются принципов доказательной медицины  . Очень часто у таких клиник есть свои сайты или блоги, где тоже можно почерпнуть полезную информацию.

Я бы не советовала при выборе клиники ориентироваться только на слово «доказательный». Часто бывает, что клиника позиционируется как доказательная, но не все врачи в ее штате придерживаются этих принципов. А бывают и обратные ситуации: в обычной частной или государственной больнице работают специалисты с доказательным подходом.

Я бы советовала выбирать не клинику, а врача: важно, чтобы он нравился как специалист и как человек, разделял ваши ценности. У каждого свои запросы и требования: кому-то важно, чтобы врач был общительным и хорошо ладил с ребенком, а для кого-то в приоритете опыт. Нужно определиться с запросом и искать доктора, который подойдет именно вам.

Еще рекомендую обращать внимание на то, как врач общается: важно, чтобы он подходил к работе с пациентом и его родителями на равных, объяснял, какие есть пути решения проблемы, учитывал пожелания и потребности. Доказательный врач ни в коем случае не будет запугивать госпитализацией и давить на пациентов, он может объяснить все свои назначения и сослаться на источники информации, которыми пользуется.

Неверно думать, что государственная медицина априори хуже частной. В государственных учреждениях много замечательных врачей — далеко не все хорошие специалисты работают в частных клиниках, а многие совмещают работу в обоих секторах.

В то же время получить максимум медицинской помощи, пользуясь только государственной медициной, скорее всего, не получится. Например, ОМС покрывает не все прививки из Идеального календаря вакцинации. Если родители хотят защитить ребенка от всех вакциноуправляемых инфекций, кое-что придется сделать в частных клиниках.

Еще частные медучреждения комфортабельнее: нет очередей, обстановка спокойная, ремонт свежий и так далее. Конечно, сервис — вишенка на торте, а в основе должно лежать качество медицинской помощи, но для многих комфорт критически важен.

И главное преимущество частной медицины, на мой взгляд, — это режим работы врачей. Доктор не должен быть выгоревшим, он не должен принимать 50 пациентов в день по 15 минут, так почти невозможно оставаться сконцентрированным и качественно оказывать помощь. В государственных клиниках врачи часто работают на износ, а это не может не сказываться на качестве.

Выбирать педиатра — право родителей. В любой ситуации, когда что-то не нравится: врач не подходит по ценностям, манере общения, кажется, что его стратегия лечения неэффективна, или после консультации тревога не проходит, а только усиливается, — следует сменить доктора.

Конечно, задуматься о выборе другого врача нужно и в случае неадекватных назначений, но, чтобы понять, что врач диагностирует или лечит ребенка неправильно, надо быть хорошо подкованным в медицине. Поэтому я рекомендую всем родителям заниматься самообразованием.

Цена не показатель качества медицинской помощи. Например, многие врачи совмещают работу в частных клиниках и консультационно-диагностических центрах при государственных больницах. Стоимость приема у одного и того же доктора в этих двух учреждениях может отличаться в разы, а помощь пациент получит одну и ту же.

Прайс в клиниках доказательной медицины действительно может быть чуть выше, чем в среднем, хотя и не всегда. Так происходит, потому что врачи, придерживающиеся доказательного подхода, должны постоянно учиться, повышать квалификацию, ездить на конференции. Все это стоит денег.

Подчеркну, что в итоге пациент все равно оставляет в доказательных клиниках намного меньше денег, так как ему не назначают ненужные обследования, неэффективные препараты и БАДы, которые тоже стоят недешево. Получается, выгоднее немного больше заплатить за прием врача, но не платить потом за лишние анализы или добавки — причем не только деньгами, но и своим временем и здоровьем.

1. Нормы развития детей — усредненные, они не учитывают индивидуальные особенности ребенка. На проблему может указывать потеря уже приобретенного навыка, в этом случае нужно показать ребенка врачу.
2. Дети, посещающие школу или детский сад с остаточными соплями и кашлем, не опасны для окружающих. А вот отправлять туда ребенка в острой фазе простуды, когда у него повышена температура, есть слабость и ломота в теле, нельзя.
3. Нормально, что ребенок тащит все в рот, — это тренирует его иммунитет. По последним данным, дети, живущие в условиях, далеких от стерильности, реже болеют бронхиальной астмой и аллергией.
4. Препараты и БАДы, которые якобы повышают иммунитет, на самом деле не обладают доказанной эффективностью и не нужны детям. Тратиться на поливитамины тоже не стоит.
5. Дети простужаются не из-за сквозняков, а из-за инфекций. Не нужно их укутывать — это не защитит от ОРВИ, но может привести к дерматитам.
6. Выбирать нужно не клинику, а врача. Хороший педиатр должен обладать современными знаниями, может объяснить назначения со ссылками на источники, предложить варианты лечения и выслушать пожелания, способен наладить контакт с ребенком и успокоить родителей. Еще важно, чтобы ценности врача и пациента или его родителей совпадали.
7. Прием в клиниках доказательной медицины может стоить немного дороже, но после него не придется сдавать ворох ненужных анализов и тратить деньги на неэффективные препараты.