«Осмотр врача не должен вызывать боль»: проктолог об анальных трещинах и их лечении

Поговорили с проктологом Романом Соркиным.

Вы узнаете, почему образуются анальные трещины, можно ли перепутать их с другим заболеванием, всегда ли нужно обращаться к проктологу, как лечиться и что сделать, чтобы сохранить здоровье заднего прохода.

Анальная трещина — это когда в области заднего прохода происходит линейный разрыв анодермы, то есть эпителия анального канала.

Одна из самых частых причин анальных трещин — запоры. Плотный кал может надрывать слизистую заднего прохода, кожу, что находится не совсем внутри и не совсем снаружи тела, а прямо на границе.

Есть и другие причины:

• врачебное вмешательство, когда слизистую оболочку повреждают при осмотре или каких-то манипуляциях;
• психологические причины, например повышенная тревожность, при которой в том числе будет спазм анального сфинктера и нарушение кровотока. Сильные психоэмоциональные нагрузки также могут приводить к анальным трещинам либо опосредованно, либо напрямую;
• заболевания толстой кишки, такие как язвенный колит и болезнь Крона.

Инфекции, передающиеся половым путем, тоже могут вызывать симптомы, похожие на анальную трещину. Выглядеть это будет чуть-чуть по-другому, но на первом этапе можно спутать.

Как я уже сказал, основная причина и у взрослых, и у детей — проблемы со стулом. У детей появление анальной трещины практически всегда вызвано ими. Есть отдельные состояния, которые связаны с аллергией на коровий белок, воспалительными заболеваниями толстой кишки, которые надо исключать в определенном возрасте, но чаще всего дело в запоре.

У детей есть определенные вехи развития, в которые риск образования анальных трещин выше. Первая — это когда они начинают ходить в туалет сидя. Такая привычка формируется не сразу, не все быстро разбираются, как это делать.

Вторая веха — когда ребенок идет в садик, у него возникает стресс. Многие дети не могут ходить в туалет не дома, они терпят, а это тоже может привести к образованию трещины.

Следующий этап — когда дети идут в школу, там тоже сильно все меняется, есть стресс, могут быть нарушения стула.

Почему анальные трещины так связаны с запорами? В зоне сфинктера заднего прохода есть интересная особенность кровообращения. В области, которую проктологи, сравнивая сфинктер с часовым циферблатом, называют «на шести часах», то есть возле копчика, кровообращение примерно на 50% хуже, чем в окружающих тканях.

Когда человек идет в туалет и у него плотный стул, эта область повреждается чаще всего. Она богата нервными окончаниями, человек чувствует боль, гладкая мускулатура внутреннего анального сфинктера реагирует спазмом, то есть он сжимается. Человеку становится больно.

Кроме того, сосуды, питающие область сфинктера, проходят сквозь мышцу. В итоге и так не самое хорошее кровоснабжение из-за мышечного спазма становится еще хуже. Полученное повреждение не может нормально зажить, потому что не получает достаточно кислорода.

Порочный круг замыкается. Человек в следующий раз идет в туалет, ему опять больно, он еще больше стрессует. Через некоторое время поход в туалет становится сильным стрессом, люди начинают терпеть, запор усугубляется, анальная трещина может стать хронической, ее будет сложно вылечить без операции.

При этом анальные трещины будут не у всех людей с запорами — это связано с особенностями конкретного человеческого организма. У кого-то нормальный механизм дефекации, человек в правильной позе ходит в туалет, все его мышцы синхронно в нужный момент расслабляются и напрягаются, в итоге даже плотный стул более-менее нормально проходит.

У 40% людей с запорами они вызваны неправильной работой мышц. Соответственно, когда человек идет в туалет, у него изначально неправильно расслабляются мышцы, стулу приходится протискиваться через них, вероятность повреждений возрастает.

Не совсем. Анальный секс действительно опасен в плане повреждений сфинктера и слизистой заднего прохода. Слизистая оболочка анального канала не так устойчива к внешним воздействиям, поэтому риск ее повредить высок. Особенно если анальным сексом занимаются в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, когда человек не чувствует боли, либо он происходит не по обоюдному согласию, а, например, чтобы муж из семьи не ушел. То есть человек не расслаблен полностью, у него спазмируются мышцы.

К повреждениям в области заднего прохода может приводить использование полового члена и больших секс-игрушек. Также в большинстве случаев повреждениями заканчиваются такие практики, как фистинг, когда в задний проход вставляют очень большие предметы. А вот повреждения при использовании пальцев или небольших анальных пробок практически исключены.

Самый распространенный симптом при анальной трещине — боль во время дефекации. Кровь может выделяться, может не выделяться, но боль есть практически всегда, хотя изредка бывают и безболезненные трещины.

В момент дефекации может быть ощущение, как будто что-то лопнуло или порвалось. Боль после похода в туалет может длиться еще несколько часов, так происходит из-за спазма мышц.

Также может присоединяться зуд в области заднего прохода: если трещина большая, она может воспаляться, появляются небольшие выделения, которые раздражают кожу.

Иногда, когда трещина уже хроническая, снаружи может быть плотное образование. Оно выглядит как небольшой полипчик — это так называемый сторожевой бугорок. Внутри, у другого полюса трещины, может появиться гипертрофированный, то есть увеличенный, анальный сосочек — тоже как полип. Иногда анальные сосочки бывают таких больших размеров, что выпадают из заднего прохода, и пациент думает, что у него геморрой.

Такие образования появляются, потому что трещина пытается зажить, но снова разрывается и снова срастается. В итоге на ее верхнем и нижнем полюсе разрастается соединительная ткань.

Многие люди сразу понимают, что у них анальная трещина, потому что симптомы характерные: резкая боль во время дефекации и потом боли после, выделение крови. Но без врача нельзя точно определить, трещина это или что-то другое.

Заболеваний заднего прохода много, а симптомы у них примерно одинаковые, просто выраженность и частота отдельных симптомов различается. Например, геморрой может болеть, хотя, как правило, боли для него не характерны.

Если возникли болезненные ощущения во время дефекации, человек может заподозрить, что это трещина. Надо записаться к врачу, если симптомы не пройдут в течение пары дней.

Часто бывает, что анальные трещины заживают самостоятельно, если надрыв слизистой оболочки небольшой. То есть человек сходил в туалет, что-то надорвалось, но к следующей дефекации уже все затянулось. Если стул при этом нормальный, больше его ничего не беспокоит.

В таких случаях, если раньше никаких симптомов не было и кровь не выделялась, можно просто понаблюдать. Конечно, галочку нужно поставить, что была такая проблема, в идеале хорошо бы показаться проктологу, но глобально можно ограничиться наблюдением.

Если симптомы не проходят и повторяются, есть выделение крови, лучше не откладывать поход к проктологу надолго. Кровь в стуле может быть проявлением большого количества заболеваний, в том числе воспалительных заболеваний толстой кишки и рака.

Рак толстой кишки — один из немногих раков, которые можно полностью предотвратить с помощью ранней диагностики и удаления кишечных полипов. Некоторые из них приводят к этому заболеванию, так что тянуть не надо.

Есть вещи, которые можно делать при большинстве проктологических заболеваний. Они направлены на нормализацию стула и гигиены дефекации.

Нормализация стула. Нужно, чтобы был мягкий и регулярный стул. Для этого стоит есть много клетчатки — овощи, фрукты, каши, сухофрукты: курагу, чернослив и другие.

Здоровому человеку нужно потреблять 25—30 г клетчатки в сутки — это порядка 400 г овощей и фруктов в день. Если в рационе не хватает клетчатки, можно использовать биологически активные добавки с ней. У них много названий и разный состав, но по действию все такие препараты похожи.

Если запор хронический, лучше обратиться к гастроэнтерологу. Обычно надо выяснить, почему случился запор, с чем он связан, исключить этот фактор, а дальше следить, чтобы в течение недели-двух был нормальный стул. Уже одно это действие в половине случаев помогает вылечить анальную трещину.

Дальше важна правильная поза при дефекации. Сидя на унитазе, лучше ставить ноги на подставочку, чтобы поднять колени выше таза. Если унитаз низкий, возможно, подставка не нужна, но если унитаз среднестатистический, стоит что-то подставить.

В таком положении лучше расслабляются мышцы, оно физиологичнее, дефекация происходит мягче. Даже если есть запор, вероятность появления или усугубления трещины резко снижается.

Гигиена дефекации. Уход за перианальной областью после дефекации очень важен. Многие пользуются туалетной бумагой, но это не лучший вариант. Использование туалетной бумаги — это механическое воздействие, трение. Если уже есть какое-то раздражение или другие симптомы, они будут усиливаться.

Кроме того, с помощью бумаги сложно провести гигиену, когда есть большая трещина, в которую попадает стул. Можно перейти на влажную туалетную бумагу — она должна быть гипоаллергенная, без отдушек. Но лучший способ ухода за перианальной областью — подмывание.

Подмываться нужно теплой водой — температуры тела. Не нужно пользоваться мылом и обычными гелями, потому что они могут дополнительно сушить кожу. При необходимости можно использовать косметику для атопической кожи, такая хорошо восстанавливает липидный слой.

Стресс. Важно следить за уровнем стресса, потому что он сильно отражается и на процессе дефекации. Если есть тревожные или депрессивные состояния, есть смысл сходить на консультацию к психотерапевту. Также надо соблюдать режим сна и отдыха, потому что это тоже снижает уровень стресса.

Анальная трещина и сама влияет на все сферы жизни, особенно если существует длительное время, потому что дает довольно сильный болевой синдром. Иногда люди не могут даже ходить, они ложатся в кровать и лежат, пока боль не пройдет.

Дефекация — действие, которое нельзя исключить из жизни. Соответственно, неизбежность боли каждый день сильно влияет на тревожность и состояние психики в целом.

Профилактика анальной трещины будет примерно такой же. У меня было много пациентов с анальной трещиной, и практически никто не соблюдал все эти рекомендации.

Обычно проктолог проводит наружный осмотр, пальцевой осмотр прямой кишки и осмотр аноскопом — это небольшой приборчик, который позволяет осмотреть прямую кишку изнутри.

При анальной трещине стандартный осмотр может быть болезненным. Поэтому даже в клинических рекомендациях написано, что в таком случае можно на первичном приеме провести только наружный осмотр. Врач может увидеть трещину, если просто разведет ягодицы пациента.

В некоторых случаях все равно нужно провести пальцевой осмотр и аноскопию, чтобы уточнить диагноз. Тогда можно использовать различные обезболивающие гели: и человеку хорошо — он не чувствует дискомфорт, и врачу хорошо, потому что он провел полноценную диагностику и смог исключить другие заболевания.

Острые анальные трещины почти всегда лечат консервативно. При нормализации образа жизни вероятность успеха довольно большая.

Хронические анальные трещины. Есть критерии, когда трещина становится хронической, в частности:

• значительные рубцовые изменения ее краев и дна;
• наличие сторожевого бугорка и гипертрофированного анального сосочка;
• выраженный спазм мышцы с глубокой трещиной;
• осложнения вроде парапроктита, то есть гнойника в клетчатке вокруг прямой кишки.

Такие анальные трещины чаще лечат хирургически.

Условно, хронической будет трещина, которая существует дольше восьми недель, но это относительный критерий.

Иногда бывает, что трещина у человека давно, но он просто неправильно лечился, либо у него хронический запор: повреждение заживает и образуется опять. В таких случаях с формирования трещины может пройти больше восьми недель, но, если наладить дефекацию и гигиену, она может зажить. Поэтому, если врач видит, что есть вероятность заживления трещины и пациент готов приложить усилия, можно попробовать обойтись без операции.

В консервативное лечение в первую очередь входит нормализация дефекации и гигиены дефекации. Дальше идет консервативная терапия.

Обезболивание — лекарственные препараты в виде мазей.

Снятие спазма сфинктера — его можно достичь двумя способами. Первый — препарат, который содержит нифедипин, расслабляющий гладкие мышцы, и лидокаин, убирающий боль. Не всегда это помогает, но в части случаев хорошо работает.

Второй — введение в сфинктер ботулотоксина. Сейчас нет четких критериев, как это делать, в инструкции к препарату такой способ не указан, то есть пока эта методика в РФ на птичьих правах.

В клинических рекомендациях Минздрава написано, что ботулотоксин применять можно, но нет стандартов, сколько единиц и куда вводить. Есть разные исследования по этому поводу, в основном зарубежные, где оценивали разные точки и разное количество, но там разброс от 10 до 100 единиц.

Ответственность за то, сколько препарата вводить конкретному человеку, всегда ложится на плечи врача, поэтому немногие пока согласны использовать эту методику.

При анальных трещинах люди редко начинают вставлять в задний проход что-то вроде свечей из картошки, потому что это больно.

Зачастую они думают, что у них геморрой, и идут в аптеку. Там им продают что-нибудь от геморроя — обычно это или гомеопатия, или мазь, которая не имеет отношения к лечению анальных трещин.

Соответственно, такая терапия пациенту не помогает, потому что про стул ему никто не рассказывает, он продолжает страдать от запора, а восемь недель, в течение которых трещина может зажить, начинают идти.

Когда пациент через полгода-год наконец-то приходит к проктологу, у него уже целый ворох проблем. Начиная тем, что трещину пора оперировать, и заканчивая тем, что уже нужна помощь психотерапевта.

Ведь даже после операции и заживления трещины, если у человека есть фиксация на заднем проходе, у него могут сохраниться боли, связанные со спазмом сфинктера.

Одно другому не мешает, особенно сейчас, когда многие находятся в стрессе. Если надрыв слизистой был один раз, он сразу или почти сразу зажил, особенно при нормальном стуле, то, конечно, вряд ли есть серьезные сложности. А если трещина существует длительное время, она могла появиться на фоне психоэмоциональных нагрузок.

Врач может определить это при сборе анамнеза. На приеме проктологи задают вопросы о том, есть ли стрессовые факторы, иногда дают опросники на тревожность и депрессию.

Сейчас самый распространенный метод — иссечение трещины, то есть убирают пораженные ткани: саму трещину и рубцовые ткани, которые уже образовались.

Грубо говоря, хроническую трещину переводят в острую и далее лекарственной терапией не дают ей снова превратиться в хроническую, ждут, пока она заживет.

Заживает трещина после операции долго, не меньше месяца, потому что это открытая рана — раны в заднем проходе не зашивают.

У них есть определенные этапы заживления, к ним почти всегда присоединяется инфекция, потому что анальный канал — не самое стерильное место. Потом эта инфекция с раны сходит, она начинает затягиваться. Врачи контролируют все эти этапы.

К сожалению, иногда бывает так, что спазм мышц опять формируется. С ним бывает сложно справиться, послеоперационная рана может не зажить, снова превратиться в трещину. Но такое случается редко.

После того как трещина заживет, на ее месте остается рубец, который менее растяжим, чем неповрежденная слизистая. Если проблемы с дефекацией повторятся, то в этом месте вероятность появления трещины чуть выше. Компенсаторных возможностей окружающей мышцы не всегда хватает, чтобы ничего не порвалось.

Сейчас есть всякие новомодные методики со словом «лазер», когда что-то с этой трещиной делают: вапоризируют, прижигают и так далее. Но на самом деле пока самый эффективный метод — обычное иссечение, а чем иссекать — большой разницы нет.

В частных клиниках. Чаще всего анальные трещины оперируют амбулаторно, то есть человек через час-два может идти домой, если операция была под наркозом. Если под местной анестезией, то врачи отправляют в палату минут на двадцать — посмотреть, чтобы не было кровотечений.

Дальше пациенты с определенной периодичностью приходят на осмотр — в зависимости от течения послеоперационного периода. Проктолог контролирует, как трещина заживает, а дома пациент соблюдает рекомендации врача.

По ОМС человека, как правило, госпитализируют дней на шесть — это связано с особенностями страхования.

Частое осложнение анальной трещины — острый парапроктит, или аноректальный абсцесс. Это когда трещина углубляется, туда попадает инфекция, спазм мышц ее закрывает, инфекция распространяется, попадает в клетчатку вокруг прямой кишки, где формируется гнойник.

Потом он вскрывается сам, или его вскрывает хирург, образуется свищ, то есть ход между прямой кишкой и кожей. Как правило, внутренним отверстием свища будет анальная трещина, а наружным — дырочка на коже.

К геморрою трещина не приводит, это совсем разные заболевания. Если говорить про рак, в мире было описано несколько случаев, когда анальная трещина превратилась в онкологическое заболевание — сильно хроническая, которая долго существовала, было постоянное воспаление. Но на самом деле непонятно, что было первично — может быть, это сразу был рак, просто он выглядел как анальная трещина. Острая трещина не приведет к образованию рака с вероятностью 99,9%.

У меня был случай, когда пациентка долго лечила анальную трещину — несколько месяцев. У нее был выраженный спазм мышц и боязнь врачей, потому что каждый доктор ее осматривал, не используя обезболивающее. То есть она раз в неделю-две ходила к проктологу, ей каждый раз было очень больно, она, естественно, нервничала. Кроме того, ей никто не рассказал, что надо работать со стулом, не назначил слабительное на фоне постоянных запоров.

Я ее осмотрел с обезболиванием, рассказал про нормализацию стула. Затем направил к реабилитологу, который занимается тазовым дном, и психотерапевту. Боли у нее прошли за несколько дней, сама трещина зажила в течение двух недель — без операции, назначали консервативную терапию. Женщина приходила потом через полгода на контрольный осмотр, все было хорошо.

Важно в первый раз прийти к грамотному проктологу, который не будет обладать карательными настроениями. К сожалению, многие врачи думают о заболевании, диагнозе, о том, как его вылечить, и совершенно не думают о пациенте, упускают его страхи, тревоги, боли. А это тоже очень важно.

1. Анальные трещины чаще всего возникают из-за нарушений дефекации, то есть запоров.
2. Самый распространенный симптом при анальной трещине — боль во время дефекации. Иногда также может выделяться кровь.
3. К врачу стоит записаться, если симптомы трещины не пройдут через пару дней.
4. Небольшие анальные трещины могут зажить самостоятельно до следующей дефекации, если нет проблем со стулом.
5. При анальных трещинах и других болезнях заднего прохода нужно нормализовать стул и правильно ухаживать за анальной областью, в частности подмываться, а не использовать туалетную бумагу.
6. Для диагностики анальной трещины обычно достаточно обычного осмотра снаружи.
7. Острые анальные трещины почти всегда лечат консервативно, а при хронических, скорее всего, понадобится операция.
8. В консервативную терапию анальных трещин входят лечение запоров, а также препараты для обезболивания и расслабления мышц сфинктера.
9. Самый эффективный способ удаления анальной трещины — ее иссечение. Если обратиться в частную клинику, операцию сделают амбулаторно.