«Аритмия может быть следствием образа жизни»: вопросы аритмологу Виталию Шабанову

Поговорили с Виталием Шабановым — аритмологом, кардиохирургом, кандидатом медицинских наук.

Вы узнаете, что такое аритмии, как их предотвратить, какие новые технологии кардиохирурги уже используют в России, когда нарушения ритма сердца угрожают жизни, а когда они не опасны и их не надо лечить.

К аритмиям можно отнести все виды нарушений сердечного ритма: и брадикардии, когда сердце бьется редко, например 20, 30, 40 ударов в минуту, и тахикардии, когда сердце бьется часто — свыше 100 ударов в минуту.

Еще к аритмии относят «хаотичную» работу сердца, когда пациент чувствует, что оно бьется ровно, а потом в неопределенный момент случается перебой. Например, это экстрасистолии — внеочередное сокращение сердца. В сердечной мышце формируется некий патологический очаг, который заставляет сердце сокращаться не вовремя.

То есть аритмия — это обобщенное, простое название всех видов нарушений ритма сердца. Если заниматься классификацией, то это, конечно, очень большой список болезней. Например, брадикардии разделяют на несколько видов: некоторые можно лечить наблюдением и медикаментами, а при некоторых поможет только установка электрокардиостимулятора.

Обычному человеку достаточно понимать, что бывает редкий пульс, частый пульс и перебои в работе сердца.

Причин аритмий много, потому что самих аритмий очень много, но можно выделить основные группы.

Врожденные аритмии. Они могут появляться еще внутриутробно, в частности из-за генетических факторов. Таких случаев немного, чаще встречаются приобретенные аритмии.

Приобретенные аритмии. На развитие некоторых из них влияет образ жизни. Например, самая распространенная тахиаритмия, то есть аритмия с высокой частотой пульса, — фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия.

Зачастую этим заболеванием страдают малоподвижные люди с лишним весом, артериальной гипертонией, неправильным и избыточным питанием. Конечно, такая аритмия может быть и у людей, ведущих здоровый образ жизни, — например, у нее могут быть генетические причины. Но это исключение из правил.

Неправильный образ жизни также увеличивает риск других заболеваний, которые сами могут приводить к аритмиям, например сахарного диабета.

Кроме того, причинами аритмий могут быть перенесенные инфекционные заболевания. Например, коронавирусная инфекция, грипп, иногда даже обычная ОРВИ. Из-за этого любая простуда — повод находиться дома, в покое, не надо бежать на работу. Это может сказаться на том, какие будут осложнения.

Еще аритмия может возникать после перенесенного инфаркта миокарда, когда в сердце формируется рубец. Этот рубец неоднородный, там есть мертвая ткань и есть полуживая, в которой нарушена сократительная способность, из-за чего нарушается ритм сердечных сокращений.

Предупредить аритмию не всегда возможно. Но есть данные, которые показывают, что, если вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, быть физически активным, можно снизить вероятность появления любых проблем с сердцем — в том числе аритмий.

Аритмия может быть и симптомной, и бессимптомной. Например, та же фибрилляция предсердий бывает очень коварной. У человека частота сердечных сокращений выше 150 ударов в минуту, а он этого не ощущает. Симптомы в итоге появятся, когда сердце будет сильно изношено: одышка, слабость, головокружение, ощущение частого пульса.

Например, многие пациенты к нам попадают после стандартной диспансеризации: сами они ничего не чувствуют, а аритмия у них уже есть.

Для диагностики аритмии обычно записывают ЭКГ, делают УЗИ сердца, назначают холтеровское мониторирование сердечного ритма — это запись кардиограммы 24 часа или дольше. Иногда требуются анализы крови на гормоны и другие исследования, потому что аритмии могут быть, например, при заболеваниях щитовидной железы.

Рекомендаций, с какого возраста нужно делать такие исследования людям без симптомов, нет. Я бы советовал хотя бы ходить на бесплатную диспансеризацию. Там сделают ЭКГ, могут увидеть нарушения ритма и направить на дальнейшую диагностику.

Если человек подозревает, что у него аритмия, и хочет точно убедиться, есть она или нет, можно записаться к кардиологу, который назначит нужное обследование.

Я бы такого пациента направил как минимум на УЗИ сердца и холтеровское мониторирование. Обычное ЭКГ записывают в моменте, так не всегда получается зафиксировать нарушения ритма. Холтер запишет данные за длительный период — можно увидеть, действительно ли есть аритмия, разделить жалобы пациента и реальные нарушения.

После 40 лет всем стоит наблюдаться у кардиолога. Он может оценить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, дать рекомендации, как их снизить.

Желудочковые нарушения ритма. Наше сердце состоит из четырех камер: двух предсердий и двух желудочков. Предсердия принимают кровь от легких и передают их в желудочки. А желудочки — это уже основной насос сердца, они распространяют кровь по всему организму.

Непосредственно к смерти могут привести именно нарушения ритма сокращений желудочков. Например, при желудочковой брадикардии, когда предсердия работают, а желудочки больше не сокращаются, то есть возникает асистолия, остановка сердца.

Есть и жизнеугрожающие тахикардии. Например, тахиаритмии после инфаркта миокарда, когда в сердце, как я уже говорил, формируется неоднородный рубец.

Электрические импульсы в здоровом сердце напоминают волны на ровной поверхности озера: вы туда бросили камень — и волна свободно дошла до другого берега. Так же и в сердце волна возбуждения проходит по всему органу, сердечная мышца сокращается.

Если же в озере есть огромные валуны, волна вокруг них будет разбиваться на множество мелких, появятся завихрения. Примерно так же происходит в сердце, если там появился рубец. Волна возбуждения натыкается на неживые ткани, формируются завихрения, появляется желудочковая тахикардия.

При этом частота сердечных сокращений может быть и 150, и 200, и 300 ударов в минуту, в последующем может возникать такое грозное состояние, как фибрилляция желудочков. Это тоже относится к остановке сердца, оно больше не способно выбрасывать кровь. Каждый кардиомиоцит — клетка сердечной мышцы — сокращается сам по себе, вклада в работу сердца не вносит, кровь остается в его камерах и не распространяется по организму.

Фибрилляция предсердий. При этой тахикардии мышечные волокна предсердий сокращаются хаотично, с высокой частотой. Сами предсердия полноценно не сокращаются, не участвуют в передаче крови в желудочки.

Фибрилляция предсердий сама по себе жизни не угрожает, но сильно снижает ее качество. Пациенты чаще всего испытывают одышку, чувствуют частое сердцебиение, которое может достигать 180—200 ударов в минуту.

У этой аритмии есть опасные осложнения. Из-за того, что предсердия не сокращаются, в них застаивается кровь, потом она начинает сгущаться, формируется тромб, который может оторваться и улететь куда угодно. Например, в коронарную артерию, что вызывает инфаркт миокарда, или в головной мозг, что вызывает инсульт.

Кроме того, фибрилляция предсердий может приводить к формированию сердечной недостаточности из-за того, что сердце сокращается очень часто и хаотично. Это приводит к изнашиванию сердца, оно хуже работает.

Например, на УЗИ сердца мы оцениваем его работоспособность — насосную функцию — по такому показателю, как фракция выброса. Это доля крови, которая выбрасывается из сердца в аорту. В среднем этот показатель колеблется от 50 до 70%. У пациентов с фибрилляцией предсердий он может падать до 30—40%, особенно когда они долго не чувствовали симптомов и не обращались к врачу.

Лечение многих аритмий начинается с медикаментозной терапии. Если она не помогает, то пациент и врач обсуждают операцию. В некоторых случаях речь сразу идет о хирургическом лечении.

Для лечения желудочковых брадикардий часто устанавливают кардиостимулятор. Он помогает сердцу поддерживать нормальный ритм, спасает от крайне редкого ритма и асистолии.

При брадикардиях, при которых уже доказано, что нужно ставить кардиостимулятор, никакая медикаментозная терапия не поможет. То есть если у пациента частота сердечных сокращений 20 ударов в минуту и ему от этого плохо, препараты не заставят сердце биться чаще, без операции не обойтись.

При фибрилляции предсердий и других тахикардиях есть современный и простой хирургический метод — катетерная абляция. Грубо говоря, патологический очаг в сердечной мышце просто убирают с помощью радиочастотного тока или криоабляции — повреждения миокарда максимально низкими температурами.

Катетер в сердце вводят через небольшой прокол в бедренной вене. Такая операция при фибрилляции предсердий занимает полтора-два часов вместе с подготовкой. Время вмешательства зависит от опыта хирурга. Я в год делаю 300—400 таких процедур, у меня одна занимает 40—60 минут.

Делают абляцию под местной анестезией. То есть место, где пунктируют вену, обкалывают анестетиками. Введения катетера пациент не чувствует. Потом, когда уже начинается прижигание тканей в сердце — абляция, внутривенно вводят препараты для седации. Пациент ощущает дискомфорт, но не боль, возвращается в палату в полном сознании, выписаться можно уже через два дня.

Чтобы врач во время операции мог ориентироваться, используют специальные навигационные системы, можно построить 3D-модель любой камеры сердца. Также используют рентген, чтобы видеть движения катетера.

У пациентов с фибрилляцией предсердий медикаментозная терапия и хирургические методы лечения стоят на одном уровне. Доказана эффективность и препаратов, и катетерной абляции, у них сопоставимые осложнения. Тактику лечения врач обсуждает с пациентом, учитывает его предпочтения.

Все пациенты с фибрилляцией предсердий принимают антикоагулянты — препараты, которые разжижают кровь, не позволяют сформироваться тромбам из-за застоя крови.

При желудочковых тахикардиях, угрожающих жизни, и фибрилляции желудочков лечение всегда комплексное.

Пациентам, у которых уже была остановка сердца или есть ее риск, назначают медикаментозную терапию, делают радиочастотную абляцию, а также устанавливают кардиовертер-дефибриллятор. Это устройство, которое распознает разные виды аритмий и лечит их, чаще всего нанося разряд тока во время приступа тахикардии.

Все знают, что есть наружные дефибрилляторы, ими врачи часто спасают пациентов в фильмах: ставят два электрода на грудь и дают разряд. Здесь практически то же самое, только аппарат имплантируют пациенту под кожу в левую или правую подключичную область.

Удар тока от имплантированного дефибриллятора, конечно, болезненный, неприятный. Пациент чувствует некий удар из груди, но это спасает его жизнь. Такой аппарат позволяет избежать внезапной сердечной смерти.

Катетерная абляция в этих случаях помогает сократить число ситуаций, когда нужна помощь дефибриллятора. Иначе пациент может чувствовать разряды тока несколько раз в день — это очень дискомфортно. С помощью абляции убирают участок, вызывающий аритмию, а дефибриллятор ставят как меру первой помощи, так как опасные нарушения ритма могут возникнуть вновь.

В сфере имплантации различных устройств развитие идет в сторону уменьшения их размера. Например, старые аппараты были в разы больше, а работали меньше.

Конечно, пациенты, когда видят приборы, все равно пугаются. Но их устанавливают через небольшие разрезы, буквально два-три сантиметра. Зашивают их внутрикожным швом, даже рубца потом почти не видно. Устройство скрыто под кожей и совершенно незаметно. Со стороны никто не поймет, что у человека стоит дефибриллятор или кардиостимулятор.

Сейчас в мире и в том числе в России появился новый хирургический метод лечения аритмий — электропорация. Он пока проходит клинические испытания, в РФ такие операции есть только в нашей клинике в Новосибирске, мы работаем совместно с инженерами из Томска.

Сама технология появилась в США, в России мы используем уже нашу методику с оборудованием и расходными материалами российского производства.

Чем электропорация отличается от методов абляции, которые используют сейчас? Радиочастотная и криоабляция вызывают деструкцию ткани в месте воздействия, они ее уничтожают полностью, клетки гибнут. При этом мы задеваем и живую ткань, потому что это довольно обширное повреждение.

В случае электропорации гибели клетки нет, происходит ее шок из-за сильного локального электрического воздействия. Патологическая ткань перестает функционировать из-за электролитных нарушений, а живая ткань продолжает работать, мы ее не уничтожаем.

Еще при радиочастотной и криоабляции в редких случаях возможны повреждения соседних органов. Электропорация воздействует только на кардиомиоциты, то есть клетки сердца, и нервные окончания рядом с ними.

Я думаю, что после клинических испытаний эта новая методика в скором времени заменит все виды абляции. Ее эффективность и безопасность еще нужно окончательно подтвердить, но мы уже видим, что результаты хорошие, готовим данные к публикации.

Синусовые тахикардии. Это ускорение ритма сердца с сохранением его регулярности. Такое часто бывает у молодых пациентов с повышенной тревожностью, паническими атаками.

Тут не лечат аритмию, нужна помощь психолога или психотерапевта. Пациенту приходится объяснять, что он в этот момент не умирает, ему надо не к кардиологу, а к другому специалисту.

Синусовая тахикардия тоже считается аритмией, эту проблему надо решать, но в большинстве случаев никакие хирургические методы или противоаритмические препараты не назначают.

Желудочковая экстрасистолия. Это желудочковые нарушения ритма сердца, когда на фоне нормальных сокращений возникает внеочередное. В норме сердце наполнилось и сократилось, потом этот цикл повторяется. При экстрасистолии сердце еще не успело наполниться и уже сократилось, но впустую.

Человек в этот момент может ощущать ряд симптомов, например головокружение. В таком случае экстрасистолы надо лечить.

Но в 70% случаев экстрасистолия никак не ощущается, такое особенно часто бывает у детей и подростков. В этой ситуации, если экстрасистолы замечены, например, на ЭКГ, стоит сделать УЗИ сердца и холтеровское мониторирование. Если после обследования видно, что сердце работает нормально, его функция не нарушена, то и лечения не нужно.

К нам иногда приходят родители, напуганные педиатрами, которые им сказали, что у ребенка аритмия, ее надо лечить, иначе случится нечто страшное. Причем ребенок чувствует себя нормально, у него нет жалоб, он хочет двигаться, а родители его ограничивают, потому что врачи так сказали. Здесь дело в некомпетентности педиатров, которые видят отклонение на ЭКГ и думают, что, если проблема с сердцем, значит, все точно плохо. Мы объясняем родителям, что ничего страшного нет, скорее всего, с возрастом проблема исчезнет.

Если экстрасистолия не вызывает симптомов и не нарушает насосную функцию сердца, с ней можно жить спокойно, заниматься спортом, вести обычный образ жизни.

Главное — наблюдать за состоянием такого пациента. То есть нужно с некоторой периодичностью посещать врача — педиатра, кардиолога или аритмолога — и проходить обследования.

Рекомендации по физической активности зависят от вида аритмии и того, подобрано лечение или нет.

Например, если взять желудочковую экстрасистолию, про которую я говорил выше, обычно противопоказаний нет. Но в целом, если у пациента есть любые нарушения ритма сердца, нужно проконсультироваться с кардиологом и выяснить, можно ли заниматься спортом.

В большинстве случаев при аритмиях с симптомами мы запретим физическую активность до того момента, пока не решим проблему. Потому что нагрузки могут усугублять аритмию, приводить к осложнениям.

После подбора лечения или операции физическая активность, как правило, разрешена. Например, у нас была пациентка, которая занималась биатлоном. входила в олимпийскую сборную резерва.

По неизвестной причине у нее развилась брадикардия, сердце всегда сокращалось с частотой 30—40 ударов в минуту. Соответственно, она не могла далее заниматься спортом. Мы ей поставили кардиостимулятор, через год она снова участвовала в соревнованиях.

Если мы убрали аритмию и знаем, что она не вернется и пациент будет следить за своим здоровьем, мы разрешаем ему заниматься спортом. А зачастую даже рекомендуем физическую активность. Я не говорю, что всем нужно сдавать какие-нибудь нормативы. Нет, достаточно хотя бы элементарной ходьбы, просто гулять быстрым шагом, поддерживать тонус сердца.

Некоторые пациенты с фибрилляцией предсердий, изменив образ жизни, могут впоследствии отказаться от приема препаратов. У меня был такой пациент. Мы ему назначили медикаментозную терапию, обговорили его образ жизни. Тогда ему было 45 лет, он оказался сознательным, занялся собой, сбросил вес. В итоге исчезла артериальная гипертензия и пропала аритмия. Мы отменили ему все медикаменты, до сих пор с ним все в порядке.

1. К аритмиям можно отнести все виды нарушений сердечного ритма.
2. Есть данные, которые показывают, что, если вести здоровый образ жизни, отказаться от вредных привычек, быть физически активным, можно снизить вероятность появления любых проблем с сердцем — в том числе аритмий.
3. Человек может долгое время жить с аритмией и не знать, что у него нарушен ритм сердца.
4. Обследования для диагностики аритмии назначает кардиолог. Обычно это ЭКГ, УЗИ сердца и холтеровское мониторирование сердечного ритма.
5. Непосредственно угрожают жизни желудочковые тахикардии и брадикардии. Фибрилляция предсердий сама по себе не смертельна, но может приводить к опасным осложнениям — инфаркту и инсульту.
6. Лечить аритмию можно как медикаментами, так и хирургическим путем. Тактика зависит от вида заболевания.
7. Есть аритмии, которые не требуют антиаритмических препаратов или операции. Например, синусовая тахикардия или бессимптомные экстрасистолы.
8. Физическая активность при аритмиях может быть запрещена, надо проконсультироваться с кардиологом.