«Показаний к коррекции зрения нет, это опция»: вопросы лазерному хирургу Александру Родину

Поговорили с Александром Родиным — офтальмологом, лазерным хирургом, кандидатом медицинских наук.

Вы узнаете, когда поможет лазерная коррекция зрения, какие у нее есть противопоказания, может ли лазер повредить глаза, разрешено ли делать операцию во время беременности и какой метод коррекции лучше выбрать.

Лазерную коррекцию чаще делают при близорукости и астигматизме. Реже ее используют при дальнозоркости, но таких пациентов меньше, чем людей с близорукостью. Лазерная коррекция помогает и в случаях сочетания близорукости или дальнозоркости с астигматизмом — неровном преломлении света роговицей.

Важно понимать: к лазерной коррекции в большинстве случаев нет медицинских показаний. Эта операция — способ избавиться от очков или линз, который стал доступен людям с развитием технологий.

Мне кажется, популярность лазерной коррекции зрения сейчас растет, поскольку она становится безопаснее, а ее результат — предсказуемее.

Новые технологии лазерной коррекции позволяют сократить время воздействия лазера на глаз, уменьшить сухость глаз в послеоперационном периоде. Также развивается диагностика, точнее стал отбор пациентов на операцию, соответственно, меньше риск, что коррекцию сделают человеку, у которого есть к ней противопоказания.

Кроме того, в мире растет количество людей с близорукостью, это тоже сказывается на потребности в операциях по коррекции зрения.

Еще один момент: совершенствование технологий позволяет делать коррекцию зрения в тех случаях, когда раньше она была недоступной. Например, еще десять лет назад не всегда можно было помочь людям с возрастной дальнозоркостью, теперь мы можем предложить им больше сценариев лазерной коррекции.

Другой пример: раньше коррекцию зрения практически не делали людям, которые занимаются контактными видами спорта, поскольку нельзя было точно сказать, как отреагирует прооперированный глаз на прямой удар. Сейчас мы используем технологию «Смайл», где разрез всего 3 мм. Биомеханика и прочность роговицы глаза после такой операции не ухудшаются, а значит, операцию можно делать и спортсменам.

Также эта технология лучше подходит людям с синдромом сухого глаза, так как послеоперационная сухость роговицы значительно меньше, чем при других видах коррекции зрения.

В Европе и США в основном используют современные способы коррекции, которые называют «Фемтоласик» и «Смайл».

«Смайл» — аббревиатура, означающая хирургию через малый разрез. При этом формируется лентикула — это тончайшее «блюдечко», которое удаляет хирург, чтобы направить фокус глаза в заданную точку. Такие технологии применяют лазер на ключевых этапах операции и позволяют точнее делать разрезы на роговице, в отличие от предыдущего поколения операций типа «Ласик», где для формирования среза используют микролезвие.

Кроме «Смайла» — это запатентованное название — на рынке появляются аналогичные методики от других производителей лазеров, например швейцарских и американских. Но сегодня немецкая технология «Смайл» — один из наиболее известных продуктов.

В Европе сейчас уже используют приборы для «Смайла» последнего поколения, их время воздействия не 20 секунд, а 6—9. Думаю, такие фемтосекундные лазеры появятся и в России — как быстро, зависит от времени на сертификацию.

Зависит от ситуации. Обе методики классные и дают отличный результат. Но «Смайл» выигрывает у «Фемтоласика» по некоторым параметрам. Так, после нее меньше послеоперационная сухость глаз, потому что разрез маленький. Если пациент до операции жалуется, что к концу дня у него сильно сохнут глаза, я советую «Смайл».

Также этот метод лучше подходит, когда человек занимается активными видами спорта: нет риска, что поверхностный лоскуточек роговицы сместится при ударе или непредсказуемой травме.

И все же у «Смайла» есть ограничения:

1. Не получится убрать совсем крошечную близорукость, меньше чем −0,5 диоптрии.
2. Не выйдет убрать дальнозоркость.

Я знаю, что в Германии идут экспериментальные работы по поводу «Смайла» для коррекции дальнозоркости, но пока непонятно, когда это будет доступно.

Людям с нестабильным зрением. Когда есть прогрессирующие изменения: зрение ухудшается со временем, близорукость становится сильнее. В таком случае высок риск того, что операцию придется повторять. В идеале же эффекта лазерной коррекции должно хватать на 15—20 лет.

То же касается пациентов с возрастной дальнозоркостью, когда после 45 лет начинаются возрастные изменения хрусталика и зрение меняется. Для них мы находим варианты коррекции, но это всегда компромиссные возможности, без результата на долгие годы.

Детям. Им делать лазерную коррекцию нельзя — глаза растут до 18 лет, а иногда и дольше. Если мы понимаем, что после 18 лет зрение еще меняется, то процедуру не рекомендуем.

Людям с тонкой роговицей. Во время лазерной коррекции мы убираем часть тканей роговицы, уменьшая ее толщину. В обычном случае это не вредит. Но если у пациента роговица от природы тонкая, мы рискуем истончить ее больше допустимого порога.

Толщину и состояние роговицы перед операцией обязательно проверяют на двух-трех диагностических приборах. Коррекция человеку со слишком тонкой роговицей — это большая неприятность для пациента. Это значит, что результат в будущем будет нестабильным, мы стараемся максимально избегать таких ситуаций.

Людям с сильной близорукостью. Если у человека близорукость от −12 диоптрий и выше. В таком случае во время операции придется убирать много ткани роговицы. А значит, ее запаса может не хватить даже людям с роговицей средней толщины.

Конечно, есть вариант скорректировать зрение частично. Но тогда выходит медвежья услуга — мы проведем операцию, а у пациента зрение станет −2 или −3 диоптрии. То есть близорукость не устраним, очки все равно будут нужны.

Некоторые заболевания. Например, системные заболевания соединительной ткани в активной фазе, такие как красная волчанка. Либо заболевания глаз, например воспаления глаз и кератоконус.

Возраст. Если приходят пациенты 18 лет и не предоставляют данные обследования за прошлый год, мы предлагаем немного подождать.

Я советую пройти повторную диагностику через полгода-год: если понятно, что глаз уже сформировался, можно сделать операцию и получить стабильный результат на много лет вперед. Если возрастные изменения все еще происходят, то операцию лучше отложить до стабилизации состояния глаз.

Пограничные показатели толщины или формы роговицы. Когда мы подозреваем, что роговица слишком пластичная, нужно посмотреть, как меняются ее толщина и форма. Если в течение года она стабильна, можно делать операцию.

Если приборы выявляют негативную динамику, такую роговицу лучше не трогать, потому что коррекция может даже спровоцировать ухудшение.

Ношение ортокератологических линз — это те, что пациент надевает на ночь. Такие жесткие линзы значительно деформируют роговицу. Чтобы она восстановилась, нужно минимум полгода.

Если пациент носит обычные дневные линзы, то достаточно не пользоваться ими неделю, и роговица вернется в обычное состояние.

Я знаю минимум трех или четырех офтальмологов, которые сделали операцию, и еще одного хирурга, сделавшего коррекцию своей дочери. Нужно понимать: если человек сделает коррекцию зрения, вряд ли вы это заметите.

Кроме того, лазерная коррекция — это опция, выбор человека. Показаний к этой операции нет. Некоторые люди выбирают очки с точки зрения удобства или даже имиджа.

Профессия врача такова, что нередко врач становится профессионалом не в юности, а в более старшем возрасте. Когда человеку 45—50 лет, его зрение меняется с каждым годом, поэтому прибегать к операции не всегда стоит.

Часть правды в этом утверждении есть, но все-таки это не переход близорукости в дальнозоркость. Возрастное изменение зрения называют пресбиопией. После 45 лет наш хрусталик меняется так, что постепенно глаз теряет возможность переключаться с дальнего расстояния на ближнее. В результате человек хуже видит вблизи, а зрение вдаль не меняется.

Если у человека всегда было хорошее зрение либо он сделал коррекцию зрения в юности, то в 45 лет, скорее всего, ему потребуются очки для чтения.

Выигрывают от пресбиопии только люди с близорукостью около −2 диоптрий — у них лучший фокус без очков находится вблизи, проблем с чтением не возникнет. Если им сделать коррекцию близорукости после 45 лет, придется сменить одни очки на другие из-за того, что их зрение вблизи ухудшится.

У меня есть пациент, которому десять лет назад было 46. Тогда он пришел на коррекцию близорукости, сказал, что для чтения у него есть секретарь, а зрение вдаль ему важно для езды на мотоцикле. Спустя пять лет после операции он пришел снова: у него поменялась работа, секретаря теперь нет, поэтому хорошо бы вернуть все назад.

У каждого пациента мы выясняем профессиональные требования, привычки, стараемся рассказать о возрастных процессах, называем альтернативы лазерной коррекции.

Например, если запрос пациента в 46 лет на коррекцию близорукости −12 диоптрий сочетается с запросом на зрение вблизи без очков, то его сложно будет удовлетворить с помощью лазерной коррекции. Зато можно получить блестящий результат, если имплантировать вместо собственного хрусталика мультифокальный искусственный.

Все производители лазерных приборов, поступающих в продажу, проводят большой объем клинических испытаний. Более того, при появлении модификаций приборов или технологий они тоже проходят такие испытания, прежде чем появляются на европейском или американском рынке.

Безопасность коррекции зрения — это не только запрос пациента как потребителя, но и конкурентное преимущество для производителей приборов и врачей, которые их используют. Они тоже заинтересованы в совершенных и безопасных технологиях для своих пациентов.

Все приборы, несущие марку СЕ, европейского соответствия, или одобренные FDA — Американским управлением по надзору за качеством продуктов и медикаментов, прошли большой объем исследований в разных клиниках. Накоплен опыт за несколько десятков лет.

Профиль безопасности очень высокий — осложнения операции в среднем исчисляются в цифрах менее 1—2%, и это не слепота. Можно встретиться с сухостью глаза, послеоперационными воспалениями, недостаточным эффектом от операции из-за мягкости роговицы, которую невозможно было предсказать до операции. Все возможные осложнения задокументированы, статистику легко найти.

В своей практике я тоже не встречал случаев, чтобы после коррекции зрения человек ослеп.

Зрение будет вести себя непредсказуемо. Мы не говорим про слепоту, но оно будет ухудшаться, может снова возникнуть близорукость или астигматизм. Придется делать укрепляющие роговицу операции либо подбирать пациенту жесткие контактные линзы. К счастью, сейчас это большая редкость: многие клиники выявляют таких пациентов на предоперационной диагностике.

Раньше такие ситуации возникали чаще. Например, в конце 90-х годов, когда в России появились первые лазеры, этой проблематике не придавали большого значения. Тогда еще не было накоплено практики, глубоко в этих вещах не разбирались. Сейчас клиники покупают более сложные диагностические приборы для оценки толщины роговицы и тщательного отбора пациентов.

За работой лазера в операционной всегда следит инженер, присутствующий на операции. Он же калибрует прибор перед процедурой и может быстро менять настройки под каждого пациента по желанию хирурга.

Сам лазер наводит хирург, он через окуляры сверяет центрацию с картой роговицы, которую получает заранее. Также в лазере есть встроенные трекеры, автоматически определяющие положение глаза. То есть прибор знает, где находится край зрачка, где радужка, отслеживает микродвижения глазного яблока. Автоматические системы работают быстрее, чем сам глаз, и быстрее, чем хирург.

Кроме того, фаза работы лазера короткая — 20—30 секунд, а в устройствах нового поколения, которые появляются в Европе, уже 6—9 секунд. Пациенту на время рабочей фазы лазера нужно лишь быть максимально расслабленным, не перемещать корпус, не двигать головой, не поднимать руки, не разговаривать. Не двигаться всего 20—30 секунд не так сложно для большинства людей.

Если пациент во время работы лазера попробует случайно или специально увести глаз в сторону, работа лазера автоматически остановится. Для пациента это безопасно, но нам придется заново включать устройство.

Если моргнуть во время операции, ничего не будет. Глаза оперируют по очереди, и тот, над которым работает врач, придерживается специальной шторкой, которая не позволяет моргать. Другим глазом можно моргать сколько угодно или просто держать его закрытым.

Во время операции в принципе можно даже поговорить, хотя я стараюсь не вступать в долгие беседы. Но если пациенту некомфортно, он может сообщить об этом.

Мы иногда сталкиваемся с пациентами, которые сделали коррекцию 5—7 лет назад и приходят снова. Точной статистики по регрессу после операции нет, но таких случаев, к счастью, немного.

Скорее всего, причина ухудшения зрения кроется в индивидуальной пластичности роговицы, которую невозможно предсказать. То есть врачи скорректировали близорукость, убрали некоторый объем тканей, роговица стала тоньше. Со временем в силу ее особенностей у этого пациента она может немного менять форму, что приводит к изменениям зрения. Это небольшие цифры — зрение не возвращается к исходному уровню. Например, если пациенты корректировали −5, −4, −6 диоптрий, то спустя десять лет у них может оказаться −1,5 или −2 диоптрии.

Чаще всего повторная коррекция в таких случаях возможна, хотя многое зависит от толщины ткани роговицы, оставшейся после первой операции.

Гарантия с точки зрения прав потребителя неприменима в медицине. Мы, как говорят некоторые хирурги, «работаем из материалов заказчика». То есть прикладываем все возможные усилия, но не можем ничего гарантировать: мы все же не производители запчастей.

При этом мы не оставляем пациента один на один с ситуацией, если она развивается не так, как планировалось. Это во многих смыслах лучше, чем гарантия.

Например, в клинике, где я работаю, есть несколько бесплатных послеоперационных осмотров. При необходимости в течение года можем сделать докоррекцию без оплаты, если пациент недоволен результатом. Знаю, что за границей есть клиники, предлагающие пожизненную докоррекцию.

Повторную операцию не всегда можно сделать, иногда тканей роговицы хватит только на один раз. Обычно мы узнаем об этом во время обследования и сразу предупреждаем пациента, что если результат будет не идеален, то докоррекция невозможна. Выбор остается за ним.

После лазерной коррекции зрения можно делать другие офтальмологические операции: удалять катаракту, лечить глаукому. Важно только сказать хирургу, что была коррекция, это поможет ему подготовиться.

Например, когда хирург имплантирует искусственный хрусталик, удаляя катаракту, он рассчитывает силу линзы — исходя из того, что раньше была близорукость, и учитывая размер глаза.

Когда зрение корректировали старыми способами с помощью хирургических операций, были определенные сложности в расчетах из-за неровности роговицы после операции, с современными лазерными методиками такой проблемы уже нет.

Никаких ограничений для беременности или родов лазерная коррекция не создает. Но мы, как правило, не рекомендуем делать коррекцию во время беременности и лактации, лучше до или после.

Есть мнение, что гормоны во время беременности могут негативно влиять на заживление поверхности глаза. Но есть и публикации, которые говорят, что ничего страшного в этом нет: можно делать лазерную коррекцию на фоне беременности и получить предсказуемый результат.

Поскольку медицинских показаний к операции нет, врачи все-таки советуют избегать сочетания беременности и лазерной коррекции, чтобы минимизировать вероятность отклонений при расчете оптики глаз.

С лазерной коррекцией зрения могут путать другую процедуру. Бывают редкие ситуации, когда состояние сетчатки ухудшается во время беременности и возникают ее разрывы — в основном это касается людей с сильной близорукостью. Тогда нужно укрепить сетчатку лазером. Но это не лазерная коррекция, а лазерная коагуляция сетчатки. В отличие от коррекции, у нее есть четкие медицинские показания, в том числе разрывы или опасные формы дистрофии сетчатки.

На мой взгляд, важно смотреть на опыт врача, сколько лет он в профессии, стабильность работы на одном месте, количество научных публикаций по теме, которой он занимается. Полезно изучить отзывы других пациентов.

Есть шикарный способ: спросить, у кого оперировались ваши знакомые врачи. Обычно врачи разбираются, стоит ли пользоваться услугами коллеги.

Во время диагностики можно посмотреть на техническое оснащение клиники — хорошо, если там есть современные технологии коррекции зрения. Но нужно понимать, что лазер только инструмент, все зависит от руки, которая его использует. Также хорошо, если много диагностических приборов и они разные.

Еще стоит прислушаться к себе: комфортно ли вам в клинике, отвечают ли понятно на ваши вопросы.

Большинство лазеров и расходных материалов в офтальмологии импортные. Основные производители — Германия, Швейцария, США, Япония. Пока запасов расходных материалов для лазеров у нас закуплено много, ведь мы понимали потенциальные сложности с поставками. Но, к сожалению, не исключаю, что часть расходных материалов или запчастей может стать труднодоступной со временем.

Спрос на лазерную коррекцию вырос с конца февраля 2022 года. Возможно, из-за подорожания контактных линз. Коррекция зрения тоже стала стоить чуть дороже. Сначала был сильный всплеск цен из-за подорожания расходников к лазерам, но сохранился высокий спрос на операции, и цены сейчас вернулись к тем, что были годом ранее.

1. Лазерную коррекцию делают при близорукости и астигматизме. Реже — при дальнозоркости.
2. Противопоказания для коррекции: возраст до 18 — иногда до 23 — лет, тонкая или мягкая роговица, экстремальные цифры близорукости.
3. Операцию стоит отложить, если пациенту около 18 лет: надо посмотреть, меняется ли состояние глаза. Подождать придется, если пациент носит линзы ночью, так как они деформируют роговицу и нужно ждать полгода, чтобы все восстановилось.
4. Если у человека близорукость −2 диоптрии, то после 45 лет его зрение вблизи может приблизиться к норме без операции.
5. Не стоит переживать, что лазер промахнется. За ним следят хирург, инженер и автоматическая система контроля.
6. После коррекции зрение может ухудшиться лет через десять, но ненамного. Такое случается редко.
7. Если сделать коррекцию человеку с тонкой роговицей, могут возникнуть близорукость и астигматизм. Придется делать укрепляющую роговицу операцию.
8. После лазерной коррекции зрения можно делать другие операции на глаза.
9. То, что после коррекции нельзя рожать, всего лишь миф, на самом деле ограничений нет. И все же во время беременности врачи не рекомендуют делать операцию.
10. В Европе и США в основном используют «Фемтоласик» и «Смайл». После последнего метода послеоперационная сухость глаз меньше. Но есть и ограничения: нельзя убрать небольшую близорукость и дальнозоркость.
11. Выбирать клинику стоит по опыту врача и техническому оснащению. Еще можно спросить у знакомых врачей, у кого оперировались они.