13 важных вопросов пластическому хирургу Дмитрию Мельникову

Поговорили с Дмитрием Мельниковым — пластическим хирургом, кандидатом медицинских наук.

Вы узнаете, почему эстетические операции — это только небольшая часть пластической хирургии, как выбрать пластического хирурга и что влияет на результат операции.

Пластическая хирургия — такая же медицинская специальность, как онкология, гинекология, урология. Это не только косметическая хирургия, а пластические хирурги — не полукосметологи-полустоматологи, которые просто натягивают кожу куда-то.

К пластической хирургии относятся и реконструктивные операции после онкологии, и закрытие различных дефектов после травм, и операции у детей с пороками развития.

Знаете, когда я знакомлюсь с кем-то и говорю, что я пластический хирург, сразу начинаются шутки: «О, сделай мне грудь побольше, лицо подтяни». Это сильно коробит. Пластическая хирургия сложнее и интереснее, чем кажется, эстетическая составляющая — только верхушка айсберга специальности, которая помогает огромному количеству людей по всему миру.

Реконструктивная хирургия — вот настоящая пластическая хирургия, то, ради чего мы развиваем специальность.

Я часто говорю, что пластический хирург нужен в каждой больнице, — и, конечно, не имею в виду, что во всех горбольницах надо увеличивать грудь.

После огромного числа хирургических вмешательств нужно закрывать обширные дефекты. Здорово, когда онкологи, кардиохирурги или торакальные хирурги занимаются своим делом, а на реконструкцию зовут пластических хирургов. Такая практика существует во всем мире — и в России к этому идет.

При этом я ни в коем случае не обесцениваю значимость эстетических операций. Я не из тех, кто считает, что эстетическая ринопластика или увеличение груди — это блажь. У людей должен быть выбор: если после операции качество жизни улучшится, значит, она обоснованна.

Задача врача в таком случае — следить за тем, чтобы услуги были оказаны качественно и безопасно. А также своевременно справляться с осложнениями, которые неизбежны в любой хирургии.

Если брать мою персональную статистику, то женщины чаще всего обращаются за подтяжкой груди после беременности и кормления, на втором месте — уменьшение груди, на третьем — увеличение груди, затем — абдоминопластика, и на пятом месте — реконструкция молочных желез, то есть их восстановление после удаления или травмы.

У меня так, потому что я построил свою практику вокруг хирургии молочной железы и тела. То есть многое зависит от опыта хирурга: если он работает с одной областью, статистика у него будет одна. Если хирург — на все руки мастер, то, конечно, будут разные варианты.

Если брать мировую статистику, то на первом месте у женщин маммопластика, дальше липосакция и блефаропластика. Мужчины часто уменьшают грудь, делают блефаропластику и липосакцию.

Пластических хирургов в мире называют the Finishers, то есть это люди, которые что-то заканчивают. Часто речь идет об устранении дефектов, деформаций после травм, операций и так далее. Здесь грань между медицинскими и немедицинскими показаниями призрачная.

Некоторые говорят: «Мы относимся к эстетической хирургии как к баловству, а вот реконструкция — это серьезно». Как будто если у человека на лице рубец — это проблема, а если нужно увеличить грудь — никакой реальной проблемы нет. Однако грань между проблемой и блажью также условная. По сути, человек с деформирующим рубцом на лице тоже хочет изменить внешность, ведь сам по себе рубец может не мешать жизни.

Конечно, бывают ситуации, когда последствия травм или операций создают функциональные проблемы, но чаще всего это сложные комбинации функциональных и эстетических проблем.

Медицинских показаний к пластической хирургии очень мало — например, это длительно заживающие раны или дефекты, которые возникли после удаления опухоли. В остальных случаях показание к операции — желание пациента.

Чтобы решить, можно ли оперировать человека, нужно разобраться, зачем он приходит на операцию. Это первый вопрос, который задает хирург. Задача врача — понять истинные мотивы человека.

Пластическая хирургия — прикладное направление. Например, можно изменить форму или объем груди, но нельзя сильно изменить самовосприятие человека, решить с помощью операции жизненные проблемы.

Конечно, бывают пациенты, которых не надо оперировать в принципе. Например, операция только создаст проблемы либо не даст результата, за которым пришел пациент.

Еще я отказываю, если операция надуманная или когда есть чрезмерная детализация ожидаемого результата, вплоть до каждой складочки, — зачастую достичь требуемого эффекта невозможно.

В целом врач решает, отказываться от операции или соглашаться на нее, оценивая конкретную ситуацию. Консультация перед вмешательством — важная часть процесса, которая помогает понять, что нужно пациенту, и сделать выбор.

Если человек смотрит на себя в зеркало, ему что-то не нравится, он задумывается о пластической хирургии — значит, потенциально она ему нужна. Если человек понимает, что операция может повысить качество его жизни, — вероятно, она точно нужна.

Риск взвешивают индивидуально. Например, когда приходит женщина с гармоничной грудью и понятно, что операция не даст вау-эффекта, а риск будет, лучше ее не оперировать.

Другой пример — когда пациент хочет сложную реконструкцию, которая требует многоэтапных тяжелых вмешательств, а хирург понимает, что проблему можно решить проще или вообще не решать. В таком случае операция тоже не показана.

Пластическая хирургия развивается — как и любая отрасль медицины. Не все новые методики приживаются, но некоторые по-настоящему меняют отрасль.

Например, в девяностые годы появилась лоскутная реконструкция — это реконструктивная техника, когда какой-либо дефект закрывают лоскутом тканей из другой области тела.

Грубо говоря, все тело человека условно состоит из примерно 40 участков мягких тканей, каждый из которых питается от своей артерии. Зная, какая именно артерия какой участок-лоскут питает, их можно перемещать как угодно — и использовать для закрытия дефектов. Участки назвали ангиосомами, а теорию — ангиосомной.

Эта теория полностью изменила представление людей о кровообращении мягких тканей и дала пластическим хирургам мощный реконструктивный инструмент.

Я в своей практике широко применяю перемещение лоскутов. Так, живот может стать новой грудью после ее удаления из-за злокачественной опухоли, а на место, скажем, обширного травматического дефекта «включается» лоскут со спины.

Так можно восстанавливать ткани даже после значительных повреждений — например, когда отсутствует часть мягких тканей бедра или ягодичной области.

Суперновые технологии в пластической хирургии появляются постоянно.

Я в этом отношении консервативен и считаю, что до внедрения в клиническую практику методика должна пройти 10-летнюю апробацию. Это нужно, чтобы понять, какие есть сложности, увидеть подводные камни.

Есть примеры, когда инновационные методики, обещающие революцию в хирургии, через какое-то время приводили к огромному количеству негативных последствий.

Можно вспомнить применение полиакриламидного геля, который сначала вводили направо и налево как наполнитель тканей, например для увеличения груди, а потом он начал давать осложнения. Сейчас идет популяризация использования в пластической хирургии собственного жира пациента — я уверен, что скоро мы тоже столкнемся с осложнениями методики, даже уже начинаем сталкиваться.

Однозначно сложной можно назвать лоскутную микрохирургию. Здесь нужно в одном месте забрать тканевой лоскут, сшить тончайшие сосуды, потом под микроскопом переместить лоскут в новое место, смоделировать ткани, как нужно.

Кроме того, сложными будут операции у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями или с определенными особенностями телосложения: сколиозом, тяжелой асимметрией, большим количеством жировой клетчатки.

А вот простых операций не бывает: всегда можно ошибиться и получить осложнение. Зачастую операции, на которые хирурги идут как на простые, заканчиваются проблемами, потому что врач расслабляется. К любой операции надо относиться и готовиться, как к сложной.

Пациент должен объяснить хирургу, чего он хочет, а хирург — объяснить пациенту, насколько результат достижим. Нельзя просто сделать так, как хочет пациент, — нет гарантии, что ему потом понравится.

Приведу пример. Допустим, женщина увидела в журнале красивую юбку «Шанель», находит ее, заказывает в магазине, примеряет, смотрит в зеркало — и понимает, что ей не идет. С пластической операцией может быть нечто похожее.

Удовлетворенность результатом пластики зависит от того, насколько пациент сам понимает, чего хочет, смог ли он донести это до хирурга и насколько хирург смог к этому приблизиться.

Не тот результат может быть как в случае, когда пациент не понимает, что ему нужно, так и в случае, когда хирург неправильно выбрал методику или не объяснил пациенту ее особенности.

Например, размер груди нельзя объективно определить — по сути, такого параметра нет, есть чашечки бюстгальтера А, В, С и так далее. У разных производителей они могут быть разного размера. Один и тот же бюстгальтер будет по-разному выглядеть на женщинах разного роста и телосложения — и один и тот же имплант для увеличения груди даст у них разный размер.

В итоге, когда пациентка говорит: «Я хочу третий размер груди», надо понять, какого именно объема должны быть молочные железы. Иначе после операции она скажет, что ей сделали четвертый или второй.

В каждом конкретном случае нужно разбираться. Меня периодически приглашают экспертом на судебные дела: здесь всегда пытаешься понять, насколько правомочно врач применил методику, насколько сам пациент понимал, зачем он идет на операцию, насколько достигнут желаемый результат.

Еще одна сложность пластической хирургии — в размытости критериев хорошего результата. Из-за этого часто трудно разобраться, почему человек недоволен: или того, что он хотел, в принципе нельзя было достичь, или операция выполнена неправильно.

Оценить результат пластики лица или тела, посмотреть, нравится или нет, можно через шесть месяцев после операции, когда проходят отеки и формируются рубцы.

Стойкость результата операции зависит от многих факторов, на которые хирург повлиять не может: образа жизни, типа кожи, стабильности веса, вредных привычек.

Так, вес тела — один из ключевых факторов для стабильности результата любой пластической операции. Если человек после операции набрал, а потом резко сбросил вес, результат ухудшится, даже если хирург все сделал прекрасно.

Можно идеально исправить форму груди, а потом вес женщины изменился — и грудь снова меняется. Значит, она может прийти на повторную операцию.

Еще на результат влияет плохое качество кожи до операции — например, у пациентов после массивной потери веса.

Принято считать, что пластическая операция — это один раз и на всю жизнь, но ведь человеческое лицо и тело постоянно меняются, особенно с возрастом.

Меня часто спрашивают: «Сколько могут стоять грудные импланты?» Формально они могут стоять 20—30 лет, если их целостность не нарушена. Но что за 20—30 лет будет с человеческим телом? Часто пациентки приходят через несколько лет и просят убрать импланты, потому что поменялось тело, изменилось восприятие или образ жизни.

Осложнения бывают после любых операций, хирурги всегда предупреждают пациентов об этом. Любой разрез скальпелем может нести негативные последствия — это нужно понимать, принимая решение о пластической операции.

Для минимизации осложнений есть алгоритмы предоперационной подготовки, есть оценка рисков — это используют во всех клиниках.

В целом послеоперационные осложнения бывают общехирургические, например кровотечения или инфекции, и специфические.

Специфические осложнения сильно отличают пластическую хирургию от остальных областей.

Например, в классической хирургии отсутствие осложнений во многом определяет качество операции. То есть нет осложнений — значит, методика хорошая.

А в пластической хирургии отсутствие осложнений — не показатель хорошей методики, если пациент недоволен результатом, своим внешним видом.

Так, есть врачи, которые оперируют груди или носы без осложнений, технически совершенно, но в результате эти груди или носы некрасивые. Сложно измерить красоту и гармонию, но эти критерии тоже определяют уровень врача и качество операции в пластической хирургии.

Для меня уровень доктора еще и в том, насколько он умеет справляться с осложнениями. Бывают ситуации, когда хирург сталкивается с осложнениями и не знает, что делать. В итоге пациент вынужден искать того, кто ему поможет, — так быть не должно.

Стоимость пластической операции складывается из огромного количества факторов, начиная с расходных материалов, с которыми работает врач, и заканчивая образованием, в которое он вложился.

Постоянное образование стоит дорого, поэтому, если вы хотите, чтобы вас оперировал врач, который, условно говоря, в теме, его работа не может стоить копейки.

Квалификация. Я был очень рад, когда Наталья Евгеньевна Мантурова — главный внештатный пластический хирург Минздрава РФ — предложила новый профстандарт и обязательную пятилетнюю ординатуру для пластических хирургов. Недостаточно поработать пару лет, чтобы стать пластическим хирургом, — надо долго и тяжело учиться.

Я до сих пор учусь каждый день — у отечественных и зарубежных коллег, специалистов смежных специальностей. К себе на обучение я отбираю лучших ординаторов, которых потом еще доучиваю не один год, прежде чем могу рекомендовать пациентам как самостоятельных хирургов.

Опыт. Логично идти к тому, кто специализируется на нужной операции. Мне иногда пишут: «Доктор, вы можете сделать ринопластику?». Я отвечаю: «Никогда не делал, но могу попробовать специально для вас, вы готовы?»

Обычно хирург постепенно уходит в какую-то одну область и начинает в ней развиваться. Конечно, это моя точка зрения — она не единственно правильная. Есть доктора, которые оперируют все, — возможно, у них получается, но я думаю, что хирург должен концентрироваться на одном направлении.

Например, 20 лет назад я смотрел на операции по подтяжке и реконструкции молочной железы и думал, что красиво оперировать грудь невозможно, это анатомически нереально. У нее нет жесткого каркаса, она мягкая, часто непредсказуемая по форме. Как тут обеспечить стабильный красивый результат?

Потом я начал специализироваться на хирургии молочной железы и тела. Маммопластика — это целая профессиональная вселенная. Как, кстати, и ринопластика. Можно заниматься только этим всю жизнь, владеть всеми техниками — и все равно постоянно узнавать что-то новое.

Желание помогать людям. Я адепт реконструктивной хирургии и считаю, что пластический хирург должен не только заниматься эстетикой и зарабатывать деньги. Если врач занимается реконструкцией и где-то оперирует не на частной основе, это всегда хорошо характеризует его как специалиста.

При знакомстве с коллегами я всегда интересуюсь, в чем состоит их практика. Если это гламурный доктор с золотыми ролексами на спортивном автомобиле и он делает только две-три эстетические операции, я не против, каждый вправе выбирать, но для меня это не показатель успешности и высокого уровня врача. Мне важно, что врач делает помимо этого.

Научная деятельность. Выступает ли доктор на конференциях, занимается ли научной работой. Есть ли у него своя школа — последователи и ученики, которые у него учатся и перенимают знания.

Почерк. У каждого хирурга он свой. Если человек хочет сделать определенную операцию, предположим блефаропластику, важно оценить результаты врача и идти к тому, чьи работы нравятся.

1. Важная часть пластической хирургии — реконструктивные операции, в частности после травм, онкологических заболеваний, из-за пороков развития у детей.
2. Женщины чаще всего увеличивают грудь, делают липосакцию и блефаропластику, мужчины выбирают те же самые операции — только грудь уменьшают, а не увеличивают.
3. Простых операций в пластической хирургии не бывает.
4. Пластическая операция может изменить внешний вид, но не способна сильно изменить самовосприятие или решить жизненные проблемы.
5. Пластическая операция может быть выполнена по желанию пациента — медицинские показания есть не всегда.
6. Делать операцию не стоит, если она не даст желаемого результата или проблему можно решить проще.
7. Инновационная методика сначала должна быть апробирована в течение 10 лет — и только потом широко внедряться в хирургическую практику.
8. Пациенту нужно точно знать, зачем ему пластическая операция, а также разобраться в том, какой результат она может дать.
9. Стабильность результата пластической операции зависит не только от мастерства хирурга, но и от особенностей кожи пациента, его образа жизни, вредных привычек, массы тела.
10. Осложнения в пластической хирургии бывают — как и в любой другой хирургии. Для их минимизации важны предоперационная подготовка и оценка рисков.
11. Стоимость пластической операции зависит от множества факторов — в первую очередь от стоимости расходных материалов и квалификации врача.
12. При выборе пластического хирурга важно оценить его квалификацию, опыт, научную и практическую деятельность, а также посмотреть результаты прошлых операций.