«От нашего заключения часто зависит жизнь пациента»: важные вопросы рентгенологу Павлу Гележе

Поговорили с Павлом Гележе — рентгенологом, радиологом, кандидатом медицинских наук.

Вы узнаете, стоит ли бояться рентгеновского излучения, какие методы используют для диагностики рака, стоит ли делать сканирование всего тела и как выбрать клинику для обследования.

Классификация специалистов в России отличается от общемировой.

Врачи лучевой диагностики — это и есть врачи-рентгенологи, так эта специальность называется в России.

Традиционно мы привыкли считать, что рентгенолог занимается только рентгеном и флюорографией. Но это еще и врачи, которые занимаются компьютерной и магнитно-резонансной томографией. Иногда считается, что в эту же группу входят врачи УЗИ — ультразвуковой диагностики.

Радиологи — в нашей стране это врачи радионуклидной диагностики. Это методы визуализации, которые принципиально отличаются от КТ, МРТ и рентгена. При радионуклидной диагностике мы не воздействуем на человека снаружи, а наоборот — вводим внутрь него, как правило в кровеносную систему, радиоактивное вещество, затем фиксируем лучи, которые исходят наружу.

Лучевые терапевты — их в России до 2019 года относили к врачам-радиологам.

В этом был определенный резон, так как некоторые виды лучевой терапии тоже предполагают введение внутрь человека радиоактивного вещества, только в других дозах — намного больших, чем для диагностики. С 2019 года радиологов разделили на радиотерапевтов — специалистов по лучевой терапии и радиологов, которые занимаются радионуклидной диагностикой.

Лучевая терапия гораздо ближе к онкологии, чем к лучевой диагностике. Большинство онкологических заболеваний не лечится одним способом, нужен комплексный подход: химиотерапия, иммунотерапия, лучевая терапия. Лучше, когда всем этим занимается один специалист, а не несколько.

Иначе получается, что лучевая терапия — в одном городе, химиотерапия — во втором, диагностикой и лечением занимаются в третьем. Пациент вынужден совершать ненужные перемещения, информация теряется, эффективность лечения снижается.

Специалисты по гибридной визуализации. Сюда относят совмещенные виды диагностики, например позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с КТ, — ПЭТ/КТ.

Эта специальность на границе между радионуклидной диагностикой и обычной лучевой диагностикой. Чтобы заниматься ею, врачу нужны два сертификата: он должен пройти обучение по лучевой и радионуклидной диагностике.

Сейчас 99% исследований проводит рентгенолаборант. Важно, что ответственность за выполнение исследования все равно несет врач лучевой диагностики. Он занимается описанием снимков, их анализом, общением с врачами-клиницистами, планированием исследования, если для пациента нужен индивидуальный план сканирования.

Например, у пациента в теле есть металлический имплант, он может помешать хорошо визуализировать ткани на МРТ. Значит, врач должен выбрать подходящую программу сканирования, чтобы минимизировать негативный эффект.

Рентгенолаборант реализует план врача на практике: сопровождает пациента, правильно укладывает его, контролирует выполнение программ. Это не значит, что он работает в отрыве от рентгенолога.

Врач проводит исследования редко. Например, такое может быть при рентгеноскопии — исследовании пищеварительного тракта, когда пациент выпивает контрастное вещество, а врач оценивает его движение по ЖКТ на рентгене. Здесь рентгенологу важно присутствовать, чтобы увидеть процесс в динамике.

Специально искать клинику, где исследования делает врач-рентгенолог, не нужно, скорее всего, такой запрос не поймут.

Получать второе мнение следует всегда, если ситуация со здоровьем достаточно серьезная. Я всегда за получение второго и даже третьего мнения.

Есть клиники, где введен аудит качества, когда исследование описывает не один врач, а два. Как правило, это норма для центров, занимающихся онкологией, там высокая цена ошибки.

Например, делают исследование, чтобы оценить эффективность лечения. От заключения рентгенолога в этом случае зависит, будет ли человек получать терапию дальше, — для пациента это может быть жизненно важно.

Конечно, внутренний аудит может уступать внешнему. В большинстве клиник можно также получить оценку исследований из другого учреждения — пересмотры делают по стоимости, которая в несколько раз меньше стоимости самого обследования.

Важно знать, что для второго мнения врачу нужны все документы по клинической ситуации — не только результаты компьютерной томографии или другого исследования. Ему нужно знать, чем вы болеете, какое лечение получаете.

Не надо приносить только описание другого рентгенолога на бумаге: чтобы понять, что он ничего не упустил и не увидел лишнего, нужно пересмотреть материал исследования на электронном носителе.

Снимки тоже не нужны, за исключением рентгенографии. Если говорить о КТ и МРТ, пленка — бесполезная трата времени рентгенолаборанта, врача и пациента. Намного лучше смотреть информацию с диска или флешки — обязательно нужно получить в клинике электронный носитель с записью.

Стоит хранить все исследования дома — тогда ниже вероятность того, что их придется переделывать при утере снимков клиникой.

От заключения лучевого диагноста зачастую зависит здоровье и даже жизнь пациента. Оно должно быть максимально коротким, понятным и четким. Большой объем заключения — не показатель качества работы врача. Можно измерить все органы в разных плоскостях, но это совершенно неважная информация.

Главное, чтобы рентгенолог был готов взять ответственность за процесс, происходящий в организме, и ответил на вопросы, которые задает лечащий врач. Например, если нужно узнать, прогрессирует ли заболевание, в заключении должен быть дан ясный ответ, да или нет.

Есть онлайн-сервисы по пересмотру исследований, которые только этим и занимаются. Обращаться в такие я бы не советовал.

Смысл работы этих сервисов — сделать как можно больше пересмотров за единицу времени. Врачи там получают оплату по числу заключений. Соответственно, они стремятся написать их как можно больше, что сказывается на качестве.

Они не всегда просят клиническую информацию, только диск, а без этого достоверная интерпретация невозможна. Пациент получит заключение, которое формально будет верным, но не будет иметь ценности для лечащего врача.

Например, нужно было оценить эффективность онкологического лечения. Рентгенолог написал, что один метастаз увеличился, другой уменьшился. От этого доктор не поймет, работает его терапия или нет. Рентгенолог должен сделать вывод, а это возможно только после оценки всей клинической информации.

Я бы рекомендовал обращаться в клиники: большинство крупных центров оказывает дистанционные услуги, к ним присылают исследования и из удаленных регионов, и из-за границы.

Вредно ли делать лучевые исследования. Рентгеновское излучение действительно может вызывать онкологические процессы и мутации — это научно подтверждено.

У облучения есть два вида эффектов — немедленные и отдаленные. Это хорошо известно на примере чернобыльской катастрофы: были люди, которые умерли от лучевой болезни почти сразу, и был рост числа онкологических заболеваний уже позже, на протяжении десятков лет.

Существует исследование, которое провели американские специалисты. Они изучили 591 научную работу и доказали, что у одного из 2500 человек, которым делали низкодозовую компьютерную томографию для скрининга рака легких, в течение жизни возникнет онкологический процесс, вероятно, связанный с этим воздействием. Это крайне небольшой риск по сравнению с потенциальной пользой скрининга.

Еще здесь важно сделать одно уточнение. Как правило, исследования назначают людям, у которых уже есть жалобы. То есть у них подозрение на патологический процесс, который может сильно повлиять на здоровье.

Риск отказа от диагностики в таких случаях многократно превышает риск долгосрочных последствий облучения. Врачебное сообщество считает, что здесь нельзя устанавливать нормы лучевой нагрузки — нужно делать исследования, которые принесут максимальную диагностическую ценность с минимальной лучевой нагрузкой.

То есть работает принцип ALARA — лучевая нагрузка должна быть as low as reasonably achievable, то есть настолько низкая, насколько это возможно, чтобы не страдало качество изображения.

Существуют заболевания, для диагностики которых без лучевой нагрузки никак не обойтись. Нельзя заменить все лучевые исследования на МРТ и УЗИ, иначе мы бы давно это сделали.

Лучевые исследования для скрининга. Нормы лучевой нагрузки установлены только для скрининга — обследования практически здоровых лиц. Например, человек курит и хочет обследоваться на рак легкого с помощью низкодозовой КТ. В таких случаях лучевая нагрузка не должна превышать 1 мЗв.

В разрешенный предел для скрининга укладывается одна низкодозовая КТ или одна флюорография в год. При этом абсолютное большинство современных протоколов сканирования позволяют достичь нужного качества изображения при меньшей дозе облучения.

Для сравнения: среднегодовая фоновая лучевая нагрузка жителей Москвы — 2,46 мЗв, в мире она составляет в среднем 3 мЗв. То есть в 2,5—3 раза больше, чем при одном скрининговом исследовании.

Конечно, в случае не скрининговых обследований лучевая нагрузка будет намного больше. Например, если у человека рак поджелудочной железы и ему нужно сделать несколько КТ в течение года, чтобы оценить прогресс болезни.

Чем КТ отличается от обычного рентгена. Компьютерная томография — это в каком-то смысле модифицированный и усовершенствованный рентген. И в рентгеновском аппарате, и в компьютерном томографе есть рентгеновская трубка. Только в КТ трубка еще и вращается вокруг пациента.

То есть КТ — это, по сути, много рентгенограмм, снятых с разных сторон, которые к тому же обрабатывает компьютер. За счет этого мы получаем не плоское изображение, как на рентгенографии, а многомерное — его можно сделать объемным, смотреть в разных срезах.

Компьютерная томография — это всегда более информативный метод, чем рентгенография, но тут всегда выше лучевая нагрузка.

Низкодозовая компьютерная томография легких по уровню лучевой нагрузки сравнима с флюорографией — этот метод отличается от рентгенографии: снимок здесь получают, фотографируя экран, на который проецируется изображение органа. При этом лучевая нагрузка при флюорографии может быть выше, чем при обычной рентгенографии.

Почему рентгенография не ушла в прошлое. Во-первых, рентгенография дешевле — в некоторых исследованиях информативность КТ не настолько выше, насколько больше ее стоимость. Например, исследование пазух носа. Синусит можно увидеть и на рентгене, и на КТ — но рентген дешевле для пациента, и лучевая нагрузка будет ниже.

Во-вторых, в некоторых случаях нужно сделать именно рентгенограмму. Такие ситуации можно пересчитать по пальцам, но они стоят того, чтобы рентгенография осталась в наших кабинетах. Например, рентгеноскопия, с помощью которой оценивают работу пищеварительного тракта, — на КТ нельзя получить изображение чего-либо в движении.

Еще один пример — исследования в ортопедии и травматологии, которые нужно делать при определенном положении тела либо под нагрузкой, когда человек держит что-то тяжелое. С помощью КТ это технически невозможно.

Основные способы защиты от лучевой нагрузки — это:

• защита временем — чем меньше человек находится в зоне облучения, тем меньше нагрузка;
• защита расстоянием — чем дальше человек находится от источника излучения, тем меньше нагрузка;
• защита специальными материалами.

Прием молока, вина и чего-либо другого перед обследованием или после него никак не повлияет на лучевую нагрузку от рентгеновского излучения.

Свинцовый фартук защищает от лучевой нагрузки, но это работает только на рентгенографии и флюорографии. Там его используют, чтобы закрыть чувствительные органы и ткани, в первую очередь половые железы, где активно делятся клетки.

При рентгеновских исследованиях лучи идут в определенном направлении. Можно провести аналогию с фонариком: если им светить на тело, но закрыться плотной тканью, свет до кожи не дойдет.

К сожалению, есть такой эффект, как комптоновское рассеяние. Когда рентгеновские лучи попадают в тело, от столкновения с ним они расходятся в стороны в виде пучка. Это тоже можно сравнить с фонариком, только направленным не на тело человека, а на лужу: светиться будет вся вода.

Фартук защищает от прямых рентгеновских лучей, но не защищает от тех, что образовались в организме. Конечно, лучевая нагрузка все равно будет меньше, чем без фартука.

Из-за комптоновского рассеяния свинцовые фартуки не используют во время КТ. Этот эффект там выраженнее, чем при обычном рентгене, никакой реальной защиты не будет.

Кроме того, современные аппараты КТ устроены так, чтобы минимизировать лучевую нагрузку. Она зависит от того, какой человек пришел на исследование. Условно говоря, облучение для худощавой женщины будет гораздо меньше, чем для крупного мужчины.

Перед сканированием лаборант делает разметочное исследование. Во время него аппарат определяет, какого размера человек, какой плотности его ткани. Если на пациенте будет фартук, аппарат воспримет его как инородное тело высокой плотности и, скорее всего, сильно увеличит лучевую нагрузку.

Магнитно-резонансная томография принципиально отличается от КТ.

В случае с МРТ нет ионизирующего излучения. Человека помещают в сильное магнитное поле, где на него воздействуют радиоволны определенной частоты. За счет ядерного магнитного резонанса ткани тела испускают определенные радиоволны в ответ. Мы их фиксируем и так можем понять, что происходит внутри. Эти методы используют в разных случаях. Если сильно упростить, то все, что связано с мягкими тканями, мы лучше видим на МРТ, а все, что связано с воздухом и костями, — на КТ.

Так, патологии головного и спинного мозга практически всегда оценивают с помощью МРТ. На КТ даже с введением контрастных веществ такой информативности не добиться.

Еще на МРТ оценивают подкожную клетчатку, мышцы, суставы, органы малого таза: предстательную железу, матку, яичники. С ее помощью проводят уточняющую диагностику внутренних органов: печени, почек, селезенки. Это значит, что, если у пациента на КТ виден некий очаг, можно сделать МРТ, чтобы уточнить его природу.

Кроме того, делают МРТ молочных желез. Например, она показана молодым женщинам с высоким риском рака — в этом случае стандартная маммография, рекомендованная женщинам с 45 лет, у которых строение молочных желез другое, может пропустить опухоль.

А вот компьютерная томография лучше подходит для исследований, связанных с легкими, костями, например переломами, кишечником. Хотя тут бывают исключения. Например, есть стрессовые переломы, когда кость остается целой. На рентгене и КТ не будет ничего видно, а на МРТ мы увидим отек кости.

Нет универсального исследования, которое можно сделать и сказать, что у человека нигде нет рака.

Лучевые методы исследования. При многих патологиях мы должны делать МРТ и КТ, но есть заболевания, при которых они нам не помогут.

Например, мы не можем с их помощью сделать исследование пищевода или желудка. Запущенную опухоль мы, конечно, увидим, а рак на начальной стадии — нет. Есть методы, которые считаются золотым стандартом диагностики опухолей пищевода и желудка, — и это не лучевые методы, а гастроскопия.

Опять же, надо учитывать, что МРТ хороша для одних органов, а КТ — для других. Например, если мы ищем опухоль мозга, то делаем МРТ, а если опухоль легкого — то КТ. Если подозрение на опухоль печени, то сначала нужна компьютерная томография, а потом для уточнения — МРТ.

Радионуклидная диагностика. Она появилась даже раньше, чем современные методы лучевой диагностики. Если говорить о ее роли в онкологии, надо понимать, что у такой диагностики есть свои особенности.

Как я уже говорил, при радионуклидной диагностике мы вводим в организм определенное радиоактивное вещество. В зависимости от того, где оно накапливается, можно обнаружить некоторые патологические процессы. Такие радиоактивные вещества называют радиофармпрепаратами, их очень много.

Например, есть такой старый метод исследования, как остеосцинтиграфия. Он очень популярен на территории России. Суть в том, что в тело человека вводят особое радиоактивное вещество, которое накапливается только в измененной костной ткани. Этот метод придуман, чтобы искать метастазы рака в костях.

Проблема в том, что препарат накапливается в измененной костной ткани, но при этом непонятно, из-за чего она изменилась. То есть это могут быть возрастные изменения или последствия травм, а врач будет ложно думать, что накопление связано с метастазами у пациента.

С течением времени ученые научились получать более специфичные радиофармпрепараты, которые избирательно накапливаются только в опухолевых тканях. Самый известный пример — диагностика рака предстательной железы с помощью позитронно-эмиссионной томографии с препаратом ПСМА. Он накапливается только в тканях опухоли простаты.

С такими препаратами точность исследования повышается. Сначала человеку делают ПЭТ, смотрят, где накопилось вещество, потом делают КТ и определяют расположение опухоли еще точнее. Так врач видит всю анатомию человека: его кости и органы, а на этом фоне — светящиеся очаги. Он точно знает, какие из этих очагов метастатические, а какие — нет.

Самый распространенный радионуклидный препарат для позитронно-эмиссионной томографии — фтордезоксиглюкоза. По сути, это радиоактивный сахар, накапливающийся в органах и тканях, которые его потребляют. Наш организм очень любит глюкозу, особенно мозг. Опухолевые ткани в силу своего метаболизма поглощают его больше, чем здоровые ткани.

Но и другие патологические процессы, например воспалительные, этот препарат тоже накапливают. То есть зачастую мы не можем понять, у человека воспаление в легком или это опухоль. Препарат не такой специфичный.

Нельзя однозначно ответить на вопрос, какое исследование делать при раке, — это зависит от того, какие опухоли мы ищем и в каком органе. Если цель — найти метастазы опухоли по всему телу, то золотой метод диагностики — позитронно-эмиссионная томография с радиоактивной глюкозой. При этом у этого метода есть ограничения.

Не стоит назначать исследования самому себе, лучше делать их по направлению врача.

Сканирование всего тела может сработать в психологическом плане, помочь человеку успокоиться. Но, как я уже сказал, нет одного исследования, которое позволило бы на 100% исключить рак.

Грубо говоря, можно сделать человеку позитронно-эмиссионную томографию всего тела с глюкозой и ничего не найти, а у него уже есть маленькая опухоль головного мозга, которая в его случае не накапливает глюкозу. Или у него опухоль простаты, которую с глюкозой в принципе не видно, — нужны другие препараты. Или у него меланома кожи, которая через несколько месяцев метастазирует во все органы и ткани, — ее мы тоже пропустим.

Если стоит задача найти запущенный процесс, сканирование всего тела будет оправданно. Чтобы увидеть рак на ранней стадии или полностью исключить его, такой скрининг не подходит.

Лучевая нагрузка при ПЭТ/КТ выше, чем при обычном КТ, но надо понимать, что основная часть лучевой нагрузки будет за счет компьютерной томографии.

Есть распространенное заблуждение, что ПЭТ опасна сама по себе, потому что там вводят радиоактивный препарат, но это не так. Условно, при нагрузке 50 мЗв на КТ будет приходиться 40 мЗв, а на ПЭТ — 10 мЗв. Отказываться от ПЭТ/КТ в пользу КТ именно из-за лучевой нагрузки нерационально.

Тем более, как правило, если пациент пришел на ПЭТ/КТ, то у него уже есть онкологический процесс, вопрос лучевой нагрузки тут вторичен.

Стабильно работающих аппаратов ПЭТ/МРТ в России нет. Скорее всего, и не будет, потому что это тупиковая ветвь диагностики. Я занимался научной работой на ПЭТ/МРТ в США около пяти лет назад — уже тогда было ясно, что метод предназначен для очень узкоспециализированных исследований, в частности в научных целях.

Само по себе совмещение позитронно-эмиссионной томографии и магнитного резонанса обладает колоссальными преимуществами. Например, почти нет лучевой нагрузки, видно ткани, которые нельзя рассмотреть на КТ, например яичники, головной мозг, простату.

Но есть несколько минусов, которые крайне существенны. Например, один технический момент. Попробую объяснить простым языком. При ПЭТ радиофармпрепарат испускает позитроны, которые почти сразу сталкиваются с электронами и аннигилируют. При этом они испускают излучение — пару гамма-квантов. Мы знаем, что выходит ровно два кванта, и знаем, под каким углом. Значит, можем их поймать специальным детектором и получить изображение. Причем оно будет точнее, чем при других методах радионуклидной диагностики, например сцинтиграфии, где другой принцип работы.

Беда в том, что эти гамма-кванты, пока летят до детекторов, проходят через все тело. Излучение ослабляется — это надо учитывать, чтобы понять, где расположен процесс. Нужно знать, проходят кванты через мягкие ткани или через кости тоже.

Именно поэтому делать позитронно-эмиссионную томографию вместе с КТ лучше, чем просто ПЭТ. На компьютерной томографии мы можем оценить плотность тканей — это помогает точно рассчитать, откуда прилетели кванты, много их было или мало. А значит, понять, какого размера опухоль, активная она или не очень, где находится.

При совмещении ПЭТ с МРТ мы не сможем понять, насколько ослабло излучение, пока проходило через тело, и не поймем, насколько опухолевый очаг активный. Есть способы обойти этот недостаток, но они сложные и дорогие.

ПЭТ/МРТ — в целом дорогой аппарат, для его работы нужно много технических ухищрений. Например, детекторы для ПЭТ не будут работать в магнитном поле МРТ, нужны другие, которые стоят кучу денег.

Для любой клиники проще и дешевле вместо одного ПЭТ/МРТ купить ПЭТ/КТ и МРТ отдельно. Тогда можно пациенту сначала делать ПЭТ/КТ, потом МРТ и совмещать два изображения.

Не смотреть на характеристики оборудования. Есть убеждения, что аппарат для КТ или МРТ должен быть современным и мощным. Например, для компьютерной томографии ищут аппараты, у которых «много спиралей», что бы это ни значило, или делят томографы на некие мифические поколения. Если речь идет о МРТ, выбирают аппарат с большой напряженностью поля, то есть тот, где больше Тесла, хотя для 99,9% исследований достаточно аппарата с напряженностью поля 1,5 Тл.

Характеристики оборудования зачастую не имеют отношения к качеству диагностики — оно в первую очередь зависит от того, как спланировано исследование и как настроен томограф. На одном и том же современном аппарате можно сделать исследование очень плохо и очень хорошо.

Идти в многопрофильные клиники. Я бы советовал искать клинику, которая занимается не только диагностикой.

Следует избегать клиник, где стоит один компьютерный томограф или аппарат МРТ, на котором круглосуточно делают исследования. Такие учреждения, как правило, ориентируются на количество исследований в день: чем больше, тем лучше.

Из-за этого там зачастую сокращают время на исследование и нужное количество программ сканирования. Грубо говоря, МРТ колена можно сделать за 30—45 минут — и это будет хорошее качественное исследование. А можно его на том же томографе сделать за 15 минут — формально то же самое исследование, но информации намного меньше.

Избегать исследований, где консультация специалиста идет в комплекте. Как правило, в таких случаях исследования тоже делают не очень качественно, основной чек клиники будет за счет консультации врача-клинициста.

Лучше делать диагностику по направлению врача. Как правило, пациент делает исследование по рекомендации врача-клинициста. Например, человек пришел к неврологу, тот направил на МРТ головного мозга — врач обычно знает, в какой клинике делают такое исследование в нужном качестве.

Обращать внимание на специализацию рентгенолога. Например, есть специалисты, которые занимаются нейрорадиологией — диагностикой болезней головного и спинного мозга. Есть специалисты по мышечно-скелетной радиологии, которые преимущественно делают МРТ суставов и КТ при травмах. Есть рентгенологи, которые описывают онкологические исследования.

Лучше обращаться к тому рентгенологу, который занимается нужной пациенту диагностикой.

1. Рентгенологи занимаются лучевой диагностикой, а радиологи — радионуклидной, когда радиоактивное вещество вводят внутрь пациента.
2. Практически все исследования проводит рентгенолаборант, но планирует их и оценивает результат всегда врач-рентгенолог.
3. Получать второе мнение следует всегда, если ситуация со здоровьем достаточно серьезная.
4. Обратиться за вторым мнением рентгенолога или радиолога можно дистанционно, лучше в крупные клиники, а не в онлайн-сервисы, где занимаются только пересмотром снимков.
5. Лучевая нагрузка при диагностике многих заболеваний не так опасна, как риск от самих этих заболеваний. Если же лучевые исследования используют для скрининга, то нагрузка не должна превышать 1 мЗв в год. Это одна низкодозовая КТ или одна флюорография.
6. Компьютерная томография — это всегда более информативный метод, чем рентгенография, но тут всегда выше лучевая нагрузка. Иногда ее использование нецелесообразно.
7. Свинцовый фартук защищает от рентгеновских лучей, но не на компьютерной томографии.
8. Все, что связано с мягкими тканями, лучше видно на МРТ, а все, что связано с воздухом и костями, — на КТ.
9. Нет универсального исследования, которое можно сделать и сказать, что у человека нигде нет рака. В каждой ситуации диагностику подбирают индивидуально.
10. Сканирование всего тела может быть эффективно для выявления запущенного рака. Для скрининга онкологических процессов оно не подходит.
11. Лучевая нагрузка ПЭТ/КТ ненамного больше, чем у КТ, бояться этого исследования не стоит.
12. ПЭТ/МРТ — очень дорогое исследование, которое сложно использовать в реальной практике.
13. Выбирать клинику нужно не по характеристикам оборудования, а по тому, насколько тщательно там планируют обследования и выделяют ли достаточно времени для сканирования.