Вопросы ревматологу о ревматоидном артрите

Поговорили с Кирой Зоткиной — ревматологом, терапевтом.

Вы узнаете, почему возникает ревматоидный артрит, можно ли его предупредить, как лечат это заболевание, помогают ли диеты, БАДы и физиотерапия, какие анализы точно не нужны и когда стоит обратиться к ревматологу.

Если совсем просто, ревматоидный артрит — это заболевание, при котором иммунная система воспринимает клетки синовиальной оболочки суставов как нечто чужеродное и начинает их атаковать. Синовиальная оболочка выстилает внутреннюю поверхность полости сустава.

Это заболевание системное, то есть поражаться может любой сустав. Но есть суставы, которые ревматоидный артрит, скажем так, больше любит, — это мелкие суставы кистей.

Ревматоидный артрит — всегда полиартрит, поражение множества суставов. Болезнь может начаться с одного сустава, но в процессе все равно присоединяются другие.

Если брать ревматологические болезни, то часто. Если сравнивать с другими заболеваниями в популяции, то нет. Например, распространенность ревматоидного артрита в России — 0,61%. А артериальной гипертензии — более 40%. Разница огромная.

Ревматоидный артрит относительно других заболеваний встречается редко, поэтому и ревматологов в России и мире немного. Их не требуется столько, сколько, например, кардиологов.

Ревматоидный артрит чаще встречается у женщин, чем у мужчин, — примерно в пять раз. Пик заболеваемости в среднем приходится на 40 лет, хотя болезнь может проявиться в любом возрасте.

У детей немного другая классификация ревматологических болезней, понятия ревматоидного артрита там нет. Есть ювенильный артрит, который условно можно вылечить: бывает, что ребенок прошел лечение и во взрослом возрасте болезни нет. У взрослых ревматоидный артрит — хроническое заболевание с пожизненной терапией.

Точной причины никто не знает. К заболеванию есть генетическая предрасположенность. Но нет конкретного гена, отвечающего именно за ревматоидный артрит, — это несколько генов, которые зачастую включаются только после воздействия какого-то триггера. Таким триггером может быть инфекция, стресс, беременность, климакс и другие факторы.

Иногда бывает так, что вроде бы никаких триггеров не было, а болезнь возникла — как будто сама по себе, на ровном месте.

На приеме ревматолог всегда спрашивает у пациента, болели ли родственники аутоиммунными заболеваниями, в частности ревматологическими. Вероятность того, что дети заболеют, выше, если ревматоидный артрит был у родителей, но зависимость не прямолинейная. Нет такого, что если болели близкие родственники, то болезнь обязательно будет.

То есть к ревматоидному артриту приводит комплекс причин при условии генетической предрасположенности к этому заболеванию.

Сейчас есть гипотеза о том, что рост числа аутоиммунных и аллергических заболеваний связан с изменением среды и микробиоты кишечника. То есть люди живут преимущественно в городах, а не в сельской местности, питаются по-другому, микробиом кишечника стал беднее, это влияет на иммунную систему. Другое дело, что на нынешнем этапе развития науки невозможно оценить микробиоту и как-то ее изменить. Повлиять на нее можно только с помощью рационального и разнообразного питания.

Повлиять на возникновение ревматоидного артрита сложно, поскольку неизвестно, из-за чего точно развивается заболевание. Например, курение — фактор риска. Но это фактор риска не только для артрита, но и для множества других заболеваний.

Есть общие рекомендации, которые укладываются в понятие здорового образа жизни. То есть здоровый образ жизни в том числе предупреждает аутоиммунные заболевания, но первичной профилактики именно для ревматологических заболеваний не существует.

Важный признак — скованность суставов по утрам. Например, сложно сжать кисть в кулак. Такая скованность должна длиться более 30 минут — если меньше, то это, скорее всего, норма, особенно когда накануне была физическая нагрузка.

В целом при ревматоидном артрите человек утром чувствует себя хуже, чем вечером, несмотря на то, что поспал и отдохнул.

Также могут быть утренние боли в суставах, припухание суставов, их увеличение в размерах — например, становится сложно снять кольцо с пальца.

Еще один значимый признак — симметричность поражения суставов. То есть поражается, например, не одно колено, а оба. Для ревматоидного артрита наиболее характерно поражение обеих кистей.

При воспалительных артропатиях, к которым относят ревматоидный артрит, движение, как правило, наоборот, облегчает состояние. То есть с утра человеку хуже, потом он подвигается, разомнется — в течение дня станет легче, к вечеру симптомы могут уйти.

Большинство людей в тот или иной период жизни испытывают боли при нагрузке — например, боль в коленях при подъеме по лестнице. Это не относится к ревматическим заболеваниям. Причина в дегенеративно-дистрофических процессах, которые бывают у всех. Причем для их профилактики и лечения тоже нужна физическая нагрузка.

Не надо самостоятельно сдавать анализы — лучше обратиться к врачу, который определит, что именно нужно и нужно ли вообще.

Так, обычные маркеры воспаления — СОЭ и С-реактивный белок — повышаются при любом воспалительном процессе.

Есть специфические анализы, но они тоже не говорят о ревматоидном артрите на 100%. Например, уровень ревматоидного фактора в крови может повышаться при ревматоидном артрите. Но он повышается и при некоторых других заболеваниях, а также может встречаться у здоровых людей — примерно у 4% молодежи, с возрастом это число растет.

Еще более специфичный показатель, увеличение которого характерно только для ревматоидного артрита, — АЦЦП, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду. Но, опять же, есть здоровые люди, у которых выявляются такие антитела. У них ревматоидный артрит может никогда не начаться.

Кроме того, существует так называемый серонегативный ревматоидный артрит, когда специфических изменений в анализах нет. При этом есть воспаление и характерные рентгенологические признаки.

Не существует анализов, которые можно сдать и тут же поставить диагноз. Врач всегда оценивает комплекс признаков, в первую очередь симптомы болезни.

Очень часто пациенты сдают сами или им назначают в поликлиниках анализ крови на АСЛО, или антистрептолизин-О. У него нет диагностического значения во взрослом возрасте, также он не имеет никакого отношения к ревматоидному артриту.

Люди часто сталкиваются со стрептококковой инфекцией, у них вырабатываются антитела, в анализах будет повышение АСЛО. Это не означает, что есть артрит. А главное, от уровня АСЛО не зависит ни диагноз, ни назначенное лечение, поэтому сдавать его незачем.

Этот анализ применяют только в диагностике острой ревматической лихорадки, которая встречается у детей после перенесенной стрептококковой ангины. Там тоже есть свои правила назначения — это дополнительный параметр, а не основной критерий диагностики.

Есть еще анализ на антинуклеарный фактор, который может повышаться у здоровых людей и после перенесенных инфекций, в том числе после COVID-19.

Когда пациенты видят отклонения, они начинают искать у себя какие-либо заболевания, поэтому я в принципе не рекомендую сдавать иммунологические и другие подобные анализы без консультации врача.

Неправда. Сейчас есть лечение, существует выбор среди нескольких групп препаратов с разными механизмами действия. Врачи могут подобрать те, что будут подходить пациенту.

Если человек постоянно принимает подобранную терапию и она эффективна, разрушения суставов не будет.

Основная цель лечения ревматоидного артрита — как раз сохранить суставы, чтобы человек мог жить нормально. На продолжительность жизни заболевание особо не влияет, детей с ним заводить тоже можно. Человек живет так же, как все другие люди. Единственное отличие — нужно постоянно принимать терапию.

Раньше, когда не было современных препаратов, ревматоидный артрит приводил к инвалидности. Сейчас мы все реже видим серьезные изменения в суставах — обычно такое бывает, если человек заболел давно, когда современного лечения еще не было, либо если он отказывается от терапии.

Первая линия терапии, то, что врачи пробуют в первую очередь, стандартная базисная терапия — это цитостатики и другие препараты, подавляющие иммунную систему. Самый известный — метотрексат. Есть люди, которым он не помогает или которые его плохо переносят, тогда им подбирают другой препарат.

Не существует анализа, который сказал бы, какое лекарство будет лучше работать у конкретного пациента. Врачи всегда используют метод подбора, поэтому первое время нужно чаще посещать ревматолога. Также есть препараты, совместимые с беременностью, — ревматолог участвует в ведении беременности и подбирает лечение на этот период.

Следующая линия терапии — генно-инженерная биологическая терапия, ГИБТ. Это блокаторы различных молекул, участвующих в воспалении: блокаторы фактора некроза опухоли α, блокаторы интерлейкина-6 и другие.

Есть такие препараты, как ингибиторы янус-киназ. Это новые препараты, которые блокируют специальные белки, участвующие в передаче сигнала о воспалении к ядру клетки. Они есть и в России, в том числе российского производства — по эффективности не уступают зарубежным.

Биологическая терапия эффективная, но дорогостоящая. Пациенты получают ее по квотам, иногда с этим возникают проблемы, особенно в регионах, потому что такое дорогое лечение зачастую нужно принимать пожизненно. Но многим людям с ревматоидным артритом помогают стандартные базисные препараты.

Раньше в лечении ревматоидного артрита активно использовали гормоны, в частности преднизолон. Сейчас их иногда назначают только на короткий срок, потому что они снимают воспаление и боль, но не останавливают деформацию суставов — в отличие от современной базисной и биологической терапии.

Как правило, терапия пожизненная. Есть понятие «окно возможностей». Допустим, ревматоидный артрит выявили рано, начали лечение в течение трех месяцев от появления симптомов. В этом случае прогноз благоприятный, быстрее и проще можно достичь ремиссии, когда человека совсем ничего не беспокоит. Тогда можно попробовать снизить дозу препаратов до минимальной.

Полная отмена терапии не предусмотрена в клинических рекомендациях, но на практике такие попытки могут быть в рамках индивидуального подхода. Все пациенты разные, у кого-то ревматоидный артрит протекает агрессивно, у кого-то — легко: боли несильные, в процесс вовлечено меньше суставов.

С генно-инженерными препаратами тоже нет такого, что если человек начал ими лечиться, то теперь от них зависит. Конечно, если другие лекарства не помогали, то симптомы, скорее всего, вернутся после отмены ГИБТ. Но можно прервать лечение на некоторое время по разным причинам.

Еще допустимо расширить промежутки между приемами препарата — например, делать инъекции раз в три недели, а не две. Это возможно под контролем анализов и самочувствия, после консультации с врачом.

Я призываю не читать чаты, не спрашивать у других пациентов, кто и чем лечится. Терапию подбирают индивидуально: то, что подходит одному, другому может навредить.

Врачи стремятся к тому, чтобы человек с ревматоидным артритом, получая терапию, всегда хорошо себя чувствовал, чтобы у него ничего не болело.

Но есть факторы, которые могут вызывать обострение болезни. Например, инфекции — на то время, пока человек болеет, некоторые препараты временно отменяют. Также провоцировать обострение могут сильные стрессы. Иногда на терапию могут влиять другие хронические болезни, которые есть у человека.

Некоторые пациенты с ревматоидным артритом отмечают, что их самочувствие меняется в разное время года. Например, кто-то плохо переносит холод и отсутствие солнца. Плюс зимняя одежда — это дополнительный вес, может становиться меньше физической активности, меняться питание. Все эти факторы могут сказываться на самочувствии.

Но нельзя сказать, что ревматоидный артрит — заболевание с сезонными обострениями или как-то зависящее от климата. Во всем мире его распространенность примерно одинакова.

Значительных ограничений для пациентов с ревматоидным артритом нет. Есть общие рекомендации ограничить алкоголь и отказаться от курения — они актуальны для всех людей.

Алкоголем не стоит злоупотреблять. В целом, если пациент с ревматоидным артритом выпьет на праздник бокал вина, ничего криминального не случится. Но безопасной дозы алкоголя не существует, в идеале лучше вообще не пить.

Курение при ревматологических заболеваниях достоверно увеличивает риск обострений, снижает эффективность терапии, способствует прогрессированию заболевания. Его точно стоит полностью исключить.

Физическая нагрузка сама по себе обладает противовоспалительным эффектом. Пациентам с ревматоидным артритом рекомендована хотя бы минимальная гимнастика, простая физкультура. В целом, если человек в ремиссии и у него ничего не болит, он может заниматься любым спортом, который ему нравится.

В период обострений нужно подбирать движения так, чтобы не перегружать пораженный сустав, но и совсем обездвиживать его вредно. Например, если сильно болят колени, можно делать упражнения на тазобедренный и голеностопный суставы — мышцы ног все равно должны работать. Есть специалисты-реабилитологи, которые помогают подобрать упражнения, вернуться к повседневной деятельности и физической активности.

Питанию при ревматоидном артрите посвящено много исследований. Нет никаких оснований для ограничивающих диет, отказа от отдельных групп продуктов. Например, убирать из рациона глютен имеет смысл только для людей с подтвержденной его непереносимостью.

Пациентам с ревматоидным артритом рекомендуют средиземноморский тип питания. Там нет строгих ограничений. Важно есть фрукты и овощи три раза в день, лучше сезонные — подойдут любые, даже обычные свекла и морковка. Приветствуются молочные продукты как источник кальция. Красное мясо рекомендуют ограничить до раза в неделю, лучше выбирать птицу и рыбу. Это обычная система питания, которая подходит всем.

Встречаются пациенты, утверждающие, что им легче на какой-нибудь конкретной диете. Например, они убрали молочные продукты, пищу с глютеном и стали чувствовать себя лучше. В таком случае они могут придерживаться выбранной системы питания. Главное — следить, чтобы питание было полноценным и они получали с едой все нужные соединения.

Но большинство пациентов, которых я встречаю на практике, перепробовали все диеты и говорят, что из-за них ухудшаются качество жизни: симптомы болезни не исчезают, но еще и постоянно хочется есть. Потом они возвращаются к обычному здоровому питанию.

Я ограничительные диеты для лечения ревматоидного артрита никогда не рекомендую. От исключения целых категорий продуктов больше вреда, чем пользы.

Если человек правильно питается и у него нет дефицита витаминов или минералов, например железодефицитной анемии, никакие добавки ему не нужны. Исключение — витамин D, его профилактическая доза нужна всем, не важно, есть артрит или нет.

Добавки с хондроитином и глюкозамином встречаются в некоторых рекомендациях по лечению остеоартрита — правда, об их эффективности ведутся споры. Но ревматоидный артрит — совершенно другое заболевание, у него иной механизм развития, нет точки приложения для этих препаратов. Кроме того, мы ничего не знаем об их безопасности при ревматоидном артрите. Такие добавки не рекомендованы.

Физиотерапия может быть дополнительным методом облегчения боли. Но это не лечение ревматоидного артрита в плане уменьшения воспаления и профилактики деформации суставов.

Пока человек выполняет физиотерапевтические процедуры, ему может быть субъективно легче. Когда он перестает это делать, симптомы возвращаются.

Недавно вышел проект гайдлайна от Американской коллегии ревматологов, там как раз изучали ограничительные диеты, добавки, физиотерапевтические процедуры. Все эти методики никакой эффективности не показали.

Но физиотерапевтические методы, воздействие теплом, йога, разные виды зарядок могут принести субъективное облегчение. Просто надо понимать, что это только способ уменьшить болевой синдром, вылечить артрит так не получится.

Это сложный вопрос, я до сих пор не нашла на него ответа с учетом того, что наблюдаться у врача надо долго — всю жизнь.

Думаю, что это должен быть человек, который подходит и по каким-то душевным качествам, не только по профессиональным. Соответственно, у каждого пациента будут свои критерии выбора.

Я долгое время работала и в частной, и в государственной медицине. Качество моей работы никак не зависело от вида клиники. Единственный нюанс — в государственном учреждении у врача меньше времени на прием, меньше вопросов можно обсудить с пациентом.

При этом в государственной медицине много хороших докторов, а в частной столько же плохих. Нельзя однозначно сказать, что коммерческая медицина лучше, хотя она выигрывает в том, что у врача больше времени на объяснения.

Также нет разницы, есть у врача кандидатская или докторская степень либо нет. Это не играет роли в клинической практике.

В ревматологии много редких заболеваний, есть врачи, которые специализируются на определенной болезни. Например, я долгое время занималась преимущественно остеопорозом, теперь — болезнью Стилла.

Но с ревматоидным артритом работают все ревматологи, можно идти к любому врачу. Это основное заболевание в нашей практике, мы все с него начинаем, пациентов с таким диагнозом больше всего. Нет такого ревматолога, который не умеет лечить ревматоидный артрит.

1. Ревматоидный артрит — это аутоиммунное заболевание, точной причины которого никто пока не знает.
2. Повлиять на развитие заболевания сложно, но здоровый образ жизни достоверно снижает риск всех ревматологических болезней.
3. Заподозрить ревматоидный артрит можно по болям и припуханию суставов, симметричности их поражения, утренней скованности в движениях.
4. Физические нагрузки при ревматических заболеваниях обычно, наоборот, улучшают состояние.
5. Не существует анализов на ревматоидный артрит, которые можно сдать и тут же поставить диагноз. Врач всегда оценивает комплекс признаков, в первую очередь симптомы болезни.
6. Если правильно подобрать лечение, то ревматоидный артрит не приведет к инвалидности и разрушению суставов.
7. Для лечения обычно используют препараты, подавляющие активность иммунной системы, в частности цитостатики. Они помогают большинству пациентов.
8. Принимать препараты от ревматоидного артрита обычно нужно пожизненно.
9. Обострение заболевания могут вызывать инфекции, сильные стрессы и другие факторы.
10. Людям с ревматоидным артритом стоит отказаться от курения и ограничить алкоголь.
11. Физическая нагрузка при ревматоидном артрите обязательна, так как она доказанно снижает воспаление.
12. Никакие диеты не помогают справиться с аутоиммунным воспалением. Лучше всего придерживаться обычного здорового питания, например средиземноморской диеты.
13. БАДы для суставов при ревматоидном артрите не рекомендованы. А витамины и минералы нужны только тогда, когда есть их подтвержденный дефицит.
14. Физиотерапия может быть дополнительным методом облегчения боли. Но это не лечение ревматоидного артрита в плане уменьшения воспаления и профилактики деформации суставов.
15. Хорошего ревматолога можно найти и в государственной, и в частной клинике. С ревматоидным артритом может работать любой доктор, так как это самое распространенное ревматологическое заболевание.