Что показывает мазок на флору у женщин?

Мазок на флору, или, как его называют в лабораторной диагностике, микроскопическое исследование отделяемого мочеполовых органов, пожалуй, самое распространенное обследование из тех, что проводят на приеме у гинеколога.

Многие врачи уверены, что мазок нужен для профилактического обследования, помогает исключить инфекции, обязателен перед гинекологическими манипуляциями. Некоторые берут его «на всякий случай».

На самом деле мазок на флору у женщины был актуален раньше, когда не существовало других видов диагностики. Сейчас это практически бесполезный анализ. Расскажу, почему это так и какими исследованиями его стоит заменить.

Традиционный мазок на флору берут из трех точек: шейки матки, влагалища и уретры.

По результатам исследования можно узнать о количестве лейкоцитов, клеток эпителия и эритроцитов. Еще мазок рассказывает о количестве различных представителей вагинальной флоры: кокков, палочек, диплококков, дрожжеподобных грибов. И сообщает о том, есть или нет трихомонады и ключевые клетки — кусочки эпителия, покрытые бактериями.

Кажется, что в мазок на флору входит очень много показателей. Однако на самом деле диагностическая ценность этих данных крайне низка.

Если врач при постановке диагноза опирается на результаты обычного мазка, он может уйти в две крайности:

1. гипердиагностику. Будет установлен диагноз и назначено лечение, хотя на самом деле женщина здорова. Так происходит из-за того, что отклонения в мазке не всегда говорят о заболевании;
2. гиподиагностику. Диагноз будет пропущен. Например, у женщины может быть бессимптомная инфекция, передающаяся половым путем, которую не покажет мазок. Или другой вариант: у пациентки будут жалобы, но мазок окажется чистым, поэтому ее начнут лечить от чего-то другого.

Дальше расскажу, почему так происходит и какие основные ошибки случаются при интерпретации результатов мазка на флору.

Первым делом врач, который считает мазок на флору информативным исследованием, обращает внимание на количество лейкоцитов. В самом плохом случае анализ результатов мазка на этом заканчивается.

В традиционной отечественной гинекологии количество лейкоцитов в мазке более 10—15 уже считается признаком воспалительной реакции. Многие врачи при таких показателях видят непонятное воспаление и начинают его лечить. А если лейкоциты стремятся к значению 30, это считают признаком половой инфекции и одновременно с лечением направляют женщину на дообследование.

Такой подход не отвечает современным представлениям. Количество лейкоцитов на слизистой влагалища — недостоверный маркер воспаления. Далеко не во всех случаях это действительно свидетельствует о том, что есть проблема. И в целом число лейкоцитов — непостоянный показатель, он может меняться даже в течение одного менструального цикла.

Только оценка лейкоцитов в мазке без учета жалоб, визуальных изменений во время осмотра и других анализов — не основание для того, чтобы поставить диагноз и назначить лечение.

Основу влагалищной микробиоты составляют лактобактерии. В мазке это грамположительные палочки, которые обозначаются как «грам (+) палочки».

Однако кроме них во влагалище здоровой женщины могут обитать до 300 различных видов микроорганизмов. Все они могут сосуществовать мирно, не вызывая каких-либо проблем, если доминируют именно лактобактерии, то есть их больше, чем остальных.

Даже гарднереллы и дрожжеподобные грибы, которых многие сразу считают признаком инфекции, могут вполне легально жить в здоровом влагалище, если:

1. Не смещено равновесие между лактобактериями и иной флорой.
2. Количество других бактерий не превышает норму.

Важно не просто обнаружить в мазке, например, дрожжеподобные грибы, а понимать, в каком они количестве, избыточно ли оно и, главное, есть ли у пациентки жалобы. То есть важна информация, сколько в мазке тех или иных бактерий и каких из них больше всего.

С этой точки зрения обычный мазок на флору — не лучший метод исследования, он не будет золотым стандартом. Например, для диагностики бактериального вагиноза нужно заключение по мазку согласно специальным критериям Ньюджента, которые определяют наличие и степень дисбаланса микрофлоры. Редкие лаборатории дают такое заключение, поэтому на практике гинекологи используют две другие методики:

1. Подсчет критериев Амселя. Врач оценивает характер выделений, измеряет их рН, исследует свежий мазок сразу на приеме под микроскопом и делает другие тесты. Это оптимальный метод диагностики бактериального вагиноза здесь и сейчас. Правда, не все гинекологи владеют этой методикой.
2. Флороценоз, фемофлор или инбиофлор, когда с помощью метода полимеразной цепной реакции, ПЦР, определяют наличие генетического материала разных бактерий и рассчитывают их соотношение. В частных лабораториях такой анализ стоит от 2000 ₽. В некоторые комплексы сразу входит исследование на половые инфекции.

Обычно при исследовании мазка на флору можно обнаружить возбудителей трихомонадной инфекции и гонореи. Однако отрицательный результат мазка не гарантирует, что инфекции нет. Поэтому сейчас мазок на флору не рекомендуют использовать для диагностики инфекций, передающихся половым путем.

Золотой стандарт диагностики в этом случае — определение возбудителя методом полимеразной цепной реакции. Именно этот метод наиболее чувствителен и достоверен. При нем у женщины точно так же забирают мазок из влагалища. Но его помещают в маленькую пробирку со специальной средой, чтобы потом проверить на генетический материал бактерии.

Существуют рекомендации по скринингу на половые инфекции. Например, все женщины до 25 лет должны раз в год проходить тест на хламидийную и гонорейную инфекции. В частных лабораториях это обойдется примерно в 1500 ₽.

После 25 лет ежегодный скрининг продолжают у женщин из групп риска. Как часто стоит проходить обследование в конкретном случае, стоит уточнить у лечащего врача.

Ключевыми клетками называют эпителиальные клетки со стенки влагалища, на которые как бы налеплены бактерии. Эти бактерии могут быть во влагалище в норме, но в небольшом количестве. Соответственно, когда их становится так много, что они прикрепляются к клеткам эпителия и под микроскопом видны ключевые клетки, это говорит о сдвиге равновесия микрофлоры. И позволяет предположить, что у женщины бактериальный вагиноз.

В этом отношении мазок на флору можно считать информативным. Однако не всегда исследование проводят в лаборатории должного уровня, где этот параметр могут оценить. Также зачастую в результатах мазка вовсе не упоминают ключевые клетки.

Мазок на флору малоинформативен для диагностики половых инфекций или воспалительных процессов, значит, сдавать его перед плановыми операциями нет смысла.

В старом приказе Минздрава, который регламентировал работу гинекологов, было указано, что мазок на флору обязательно нужно сдавать во время планового осмотра и перед операциями. Однако с 2021 года действует другой приказ, в котором такие рекомендации упразднены.

На практике мазок на флору до сих пор включают в список обследований перед оперативным лечением, различными манипуляциями, например установкой внутриматочной спирали, при оформлении санаторно-курортной карты. Из-за этого в женской консультации продолжают брать мазки в этих случаях, хотя документов, которые бы обязывали врачей всегда это делать, сейчас нет.

Есть исключения, когда мазок на флору по-прежнему обязателен, если у женщины есть жалобы и состояния, связанные с беременностью:

1. В первом и третьем триместре беременности.
2. Для обследования женщин с бесплодием и привычным невынашиванием, когда женщина теряет две и более беременности.
3. Перед медикаментозным абортом.

Если рассматривать вопрос с экономической стороны, стоимость простого мазка на флору вместе с забором материала — около 1000 ₽. Это дешевле, чем сделать обследование с помощью ПЦР-методик.

Однако мазок на флору малоинформативен, то есть при оценке результатов врач может сделать неверное заключение и назначить ненужное лечение. А оно тоже будет стоить денег — минимум 1000—1500 ₽. Однако главное, что ненужным лечением можно навредить, а это в итоге приведет к дополнительным приемам гинеколога, обследованиям и новому лечению.

Гинекологи берут мазки на флору у женщин на каждом приеме либо потому, что нет возможности этого избежать, ведь работа в государственных учреждениях диктует свои правила, либо если врач не знаком с актуальной информацией. Кроме того, это может быть выгодно врачу: так он повышает средний чек и находит повод пригласить на повторный прием. Если вы сомневаетесь в назначениях, лучше получить второе мнение другого доктора.