«Судиться с клиникой не всегда выгодно для пациента»: медицинский адвокат Юлия Казанцева

Поговорили с Юлией Казанцевой — медицинским адвокатом со стажем 24 года.

Вы узнаете, какие права пациентов чаще нарушают, почему государство не может наказать «черных косметологов», что делать, если вам оказали некачественную медицинскую помощь и всегда ли стоит подавать в суд на врачей.

Государственные медицинские учреждения. Чаще нарушается право на доступную и качественную медицинскую помощь. Например, не предоставляют вовремя исследования или консультации узких специалистов.

Так, у меня много заявок по поводу онкологической помощи. Здесь закон предусматривает, что исследования и консультации специалистов должны быть предоставлены в укороченные сроки. Тем не менее существуют очереди, особенно в регионах, люди могут месяцами ждать КТ или МРТ.

Из-за недоступности исследований бывает так, что врач не может в полном объеме назначить диагностику или отправить пациента ко всем нужным узким специалистам. В итоге может быть установлен неверный диагноз, назначено не то лечение, а это иногда приводит к вреду здоровью и даже смерти пациента.

Например, я участвовала в процессе по поводу того, что молодому человеку неправильно поставили диагноз. У него была травма глаза, он сразу же обратился в поликлинику. Там должны были сделать рентген или компьютерную томографию орбиты, посмотреть, не осталось ли внутри осколков, чтобы вовремя их извлечь. Эти исследования не назначили, упустили время.

Через три дня пациент снова пришел к врачу, потому что лечение не помогало, поднялась температура. В итоге молодой человек лишился глаза. Процесс мы выиграли, но последствия неверной диагностики уже не исправить.

Похожая ситуация с высокотехнологичной медицинской помощью — ее тоже часто не предоставляют в нужные сроки, потому что не хватает финансирования от государства, урезают количество квот.

Частные медицинские учреждения. Там тоже бывают похожие нарушения, в том числе не проводят исследования, нужные для постановки верного диагноза.

На практике часто встречаются дела, связанные со стоматологией. Многие лечатся в частных клиниках, не во всех правильно обследуют и лечат пациентов. Особенно часто нарушения бывают в сфере ортопедии и имплантации зубов.

Например, до начала лечения не делают МРТ или КТ челюстей, не смотрят, хватает ли у человека костной ткани, в итоге установленный имплант выпадает. Либо не учитывают противопоказания пациента. Так, имплантацию зубов почти никогда нельзя делать при сахарном диабете, а клиника ее проводит.

Еще часто не соблюдают сроки лечения, указанные в договоре, либо не оговаривают их четко. Это тоже бывает важно, например, в той же стоматологии: состояние зубочелюстной системы меняется со временем, лечение, запланированное полгода назад, может уже не подходить.

Также бывает, что назначают дополнительные ненужные исследования, которые пациент оплачивает, несет лишние затраты.

По всему миру есть дефекты оказания медицинской помощи. Но надо учитывать, что системы здравоохранения в странах различаются: где-то страховая медицина, где-то есть гарантированный минимальный объем бесплатной медицинской помощи, остальное платно.

В России бесплатная медицинская помощь все-таки предоставляется всем. В США с этим сложно, в европейских странах трудно получить специализированную медицинскую помощь. Пациенты иногда несколько месяцев ждут приема узкого специалиста.

В России также не всегда можно вовремя попасть на консультацию бесплатно, но хотя бы всегда доступны частные врачи. Еще в нашей стране ниже стоимость частных медицинских услуг, той же стоматологии.

Из недостатков отмечу, что в России, в отличие от некоторых стран, не так эффективно развивается контроль качества медицинской помощи со стороны независимых организаций. Я говорю не о правозащитниках, а об организациях на уровне общественного контроля.

В некоторых странах есть врачебные сообщества, тоже занимающиеся проблемами пациентов. Например, они могут лишить лицензии врача, на которого поступает много жалоб: там лицензию выдают не на клинику, как в России, а каждому врачу.

Такой профессиональный контроль — хорошая практика. Не надо каждый раз пытаться привлечь врача к уголовной ответственности, врачебное сообщество принимает решение, стоит ли медику продолжать врачебную деятельность. Например, пациентское сообщество помогает человеку составить жалобу в такой орган, запустить процесс, а врачебное сообщество на своем уровне рассматривает, совершил ли медицинский работник правонарушение.

Для понятия «врачебная ошибка» действительно нет единого определения. Законодательно оно также не закреплено.

В законодательстве прописано, что считается некачественной медицинской помощью — это когда неправильно выбрали метод профилактики, лечения, диагностики, реабилитации, не достигли запланированного результата. Последнее условие мало применимо на практике, потому что результат лечения сложно запланировать.

Многое зависит от индивидуальных особенностей пациента, его возраста. Например, человек пришел на осмотр к стоматологу. Врач сначала написал в карточке, что обнаружен кариес, а когда вскрыл зуб, увидел, что там пульпит. Диагностика и лечение уже должны быть другими, запланировать результат сразу было нельзя.

Термин «врачебная ошибка» юристы обычно употребляют для пациентов, чтобы им было понятнее, о чем речь. Врачебное сообщество часто остро реагирует на разговоры о врачебных ошибках. Они понимают под ними добросовестное заблуждение врача, которое не влечет неблагоприятных последствий. Пациенты, наоборот, считают, что врачебная ошибка — это когда врач ошибся и его нужно наказать.

Я стараюсь этот термин не употреблять, с юридической точки зрения правильнее говорить о дефектах оказания медицинской помощи или некачественном оказании медицинской помощи.

Не нужно сразу обращаться в суд, потому что бывают ситуации, когда медицинская организация права, даже если есть дефекты оказания медицинской помощи. Кроме того, обращаться в суд не всегда выгодно пациенту. Я предлагаю следующий алгоритм действий.

Обратиться к главному врачу медучреждения. Такое обращение нужно подавать письменно в двух экземплярах. Один остается в медорганизации, второй — у пациента с резолюцией главврача. По закону он обязан ответить на такое обращение.

Если это жалоба на некачественную медицинскую помощь, в течение десяти дней медицинская организация должна провести врачебную комиссию и решить вопрос. Например, выдать нужное направление или рецепт на бесплатные лекарства.

Честно говоря, большинство проблем решается сразу в кабинете главного врача, как только пациент приходит к нему с письменным обращением. Если врач видит, что требования законны, он поможет решить вопрос, чтобы не создавать лишних хлопот себе и медорганизации. Это проверено на опыте многих людей.

Обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС. Если медицинскую помощь не оказывают, нужно позвонить страховщику, часто вопрос решается одним звонком по телефону.

Если вы считаете, что медицинскую помощь оказали некачественно, нужно письменно попросить страховую компанию провести проверку. Страховщик должен ответить на запрос в течение 30 дней. Иногда — в сложных случаях — этот срок может быть продлен.

Акты проверок от страховой компании могут пригодиться в суде. Если страховщик нашел дефекты оказания медицинской помощи, есть шанс выиграть суд, даже когда результат судебно-медицинской экспертизы не в пользу пациента.

У меня было дело, где парень после операции впал в кому, стал инвалидом первой группы. Родители пришли ко мне поздно, уже через четыре года. Мы с ними обратились в страховую компанию, она проводила проверку девять месяцев, но все-таки нашла нарушения. И мы выиграли суд, несмотря на данные экспертизы: суд встал на сторону родителей по совокупности доказательств. Им присудили 4,5 млн рублей компенсации и около 30 тысяч в месяц — на ежемесячное пожизненное содержание сына.

Обратиться в Росздравнадзор. Это хорошо работает, когда медицинские услуги были оказаны платно. Правда, последние два года Росздравнадзор часто присылает отписки. Если решили обращаться туда, лучше прийти к юристу, чтобы правильно составить заявление. Также проверку может проводить Минздрав или департамент здравоохранения региона, если организация подведомственна ему.

Подать досудебную претензию. Закон разрешает сразу идти в суд, минуя стадию подачи претензии. Однако, если услуги были платными, я рекомендую попробовать решить проблему в досудебном порядке.

Когда медицинские организации видят нарушения со своей стороны, то часто идут навстречу пациенту — либо возмещают затраты по мировому соглашению, либо переделывают услугу, оказывают нужную помощь бесплатно.

Идти в суд всегда дорого и долго, а также не всегда перспективно, процессы длятся по два-три года. Иногда затраты на юриста и экспертизу будут больше, чем то, что в итоге возместит клиника.

Подать досудебную претензию можно, и если услуги оказаны по ОМС или ДМС. Например, пациент может потребовать возмещения материального и морального вреда. Правда, такие претензии удовлетворяют редко.

Обратиться в суд. Это можно сделать, если клиника не отвечает на претензию по платным услугам или дает отрицательный ответ, либо если нужно взыскать компенсацию за некачественную бесплатную помощь с государственной клиники. На мой взгляд, подавать иск в суд целесообразно, если сумма исковых требований больше 500 000 ₽.

500 000 ₽

минимальная сумма иска, с которой целесообразно идти в суд

Суд может потребовать больших расходов: на услуги юриста, оплату судебно-медицинских экспертиз. Иногда судья решает, что их должна оплатить клиника, иногда — пациент, зависит от ситуации. Например, качество медицинской помощи должна доказывать медицинская организация, значит, экспертизу оплачивает она. А тяжесть вреда здоровью должен доказать пациент — и суд возложит расходы на него.

Например, бывает, что восемь вопросов экспертизы оплачивает медицинская организация, а два вопроса — пациент. Иногда мы сами ходатайствуем, чтобы судебные расходы на оплату экспертизы разделили пополам. Это нужно, чтобы суд прислушался к истцу и направил в экспертную организацию, которую мы предлагаем.

В редких случаях судебно-медицинскую экспертизу проводят за счет средств федерального бюджета.

Я на всякий случай всегда готовлю клиентов к тому, что, возможно, придется оплатить все судебные расходы полностью.

Такие значительные затраты — повод подумать, правда ли стоит идти в суд. Конечно, бывают ситуации, когда людям сумма не важна, они идут не за деньгами, а из чувства справедливости: чтобы наказать клинику за то, что случилось, чтобы другие пациенты не столкнулись с таким отношением. Это другая ситуация.

За некачественные платные медицинские услуги с клиники можно взыскать затраты пациента, компенсацию морального вреда, судебные расходы и штраф по закону о защите прав потребителей — его размер 50% от суммы выигранного.

Например, в прошлом году у меня было дело против стоматологии. Клиника отказалась вернуть деньги или переделать работу. В итоге пациент взыскал с нее в общей сложности около 1 000 000 ₽ расходов на лечение вместо 350 000 ₽, которые требовал вернуть в претензии.

Важно понимать, что есть два основания для заявления иска: имущественное и моральное. По искам о моральном вреде судебные издержки полностью взыскивают с клиники, если выиграл пациент.

По искам с материальными требованиями судебные издержки взыскивают пропорционально удовлетворенным требованиям.

Например, человек заявил в иске 10 000 ₽, а в суде удовлетворили только 8000 ₽. Значит, клиника будет обязана компенсировать только 80% судебных издержек. Получается, если пациент заплатил юристу 100 000 ₽, вернут ему только 80 000 ₽. Такие риски существуют.

Договор с клиникой и чеки. Если услуги были оказаны платно, то договор с клиникой нужен обязательно. Часто в самом тексте договора содержатся некорректные условия, способные повлиять на решение суда.

Без чека будет сложно доказать факт оказания услуги, особенно при оплате наличными. Я встречала случаи, когда клиника предъявляла пациенту встречный иск о том, что он не оплатил услугу. Такое может быть, когда есть медицинская документация, подтверждающая, что услуга оказана, а доказательств оплаты у пациента нет.

Медицинская документация из клиники. После того как оказаны платные медицинские услуги, пациенту по закону выдают документы, подтверждающие их оказание: выписку из амбулаторной карты или стационара.

Также после лечения в стационаре стоит всегда заказывать копию карты стационарного больного — на всякий случай, даже если услуга оказана качественно. Это касается и частных, и государственных учреждений. Медицинская организация обязана выдать такие документы бесплатно.

При амбулаторном лечении до обращения с какими-либо жалобами надо сначала истребовать из больницы медицинскую документацию. Это нужно, чтобы в клинике не внесли изменения в карту задним числом.

Сейчас из-за перехода на электронный документооборот подделать документацию сложнее, потому что всегда можно заказать выписку из системы и посмотреть, когда и какие вносились изменения. Однако все равно лучше до начала дела получить все документы на руки. Это нужно еще и для того, чтобы юрист мог оценить перспективу дела.

Документы о фактах обращения в другие клиники из-за причиненного ущерба. Они потом пригодятся в суде. Так судья увидит динамику ситуации, сможет оценить, какой вред действительно был нанесен. Также эти документы необходимо будет представить на судебно-медицинскую экспертизу.

Проверки качества медицинской помощи. В каждой медицинской организации есть врачебные комиссии. После того как пациент пожаловался на качество услуги, такая комиссия должна собраться и провести проверку.

Росздравнадзор и страховые компании тоже проводят проверки качества медицинской помощи. Если эти органы нашли нарушения, их акты будут доказательствами и в досудебном, и в судебном порядке.

Часто бывает, что мы проводим экспертизу у независимых специалистов. Например, это врачи, которые специализируются на подобных проблемах: если дело касается гинекологии, обращаемся к гинекологу, стоматологии — к стоматологу. Эксперт анализирует случай и решает, качественно оказана медицинская помощь или нет.

По закону качество медицинской помощи в суде должна доказывать медицинская организация. Но и пациент должен предоставлять доказательства своей правоты и обоснованности требований. Из-за этого подготовка к судебному процессу может занимать не один месяц.

Любые медицинские услуги оказывают только на основании лицензии, выданной органами здравоохранения региона.

Наличие и подлинность лицензии можно проверить на сайте Росздравнадзора.

По закону медицинская организация обязана предоставить пациенту учредительные документы, лицензию, документы врача. Все данные о врачах должны быть указаны на сайте или информационном стенде в клинике, в том числе там должна быть информация об их образовании и опыте.

Я в своей практике всего пару раз встречала настоящих потребительских экстремистов.

Например, один раз ко мне обратился пациент, который хотел подать в суд на клинику, чтобы вернуть деньги за услугу на основании того, что там неправильно заполнили информированное добровольное согласие. Это злоупотребление правом, потому что медицинская помощь ему была оказана качественно.

Еще встречала случаи, когда пациенты пытаются навредить медицинской организации даже после того, как она вернула деньги за услуги.

Я не знаю случаев, чтобы такие ситуации доходили до суда и заканчивались проигрышем клиники. Юристы до начала процесса оценивают перспективность дела, и если со стороны клиники нет нарушений, повлекших вреда здоровью, в суд никто не пойдет.

В большинстве случаев пациенты не злоупотребляют правами, а просто заблуждаются. То есть не понимают, как должна быть оказана услуга, и из-за этого считают, что медицинская помощь была некачественной.

В судебной практике таких случаев пока не было. К онлайн-консультациям, проведенным на законных основаниях, предъявляют те же требования, что и к обычным консультациям, но с ограничениями. Например, онлайн нельзя поставить диагноз и назначить лечение. Исключением стала коронавирусная инфекция — с этого года возможна постановка диагноза дистанционно.

Однако существует серый и черный рынок онлайн-консультаций. Такие консультанты не соблюдают законодательные ограничения: ставят диагнозы и лечат онлайн. Привлечь их к ответственности сложно, в большинстве случаев подобные онлайн-врачи работают нелегально.

У меня были обращения по поводу незаконных консультаций. Например, врач консультировал и лечил онлайн, а потом оказалось, что у пациента тяжелое заболевание. Здесь в итоге получилось урегулировать в досудебном порядке — врач вернул пациенту деньги.

Специализация юриста. Он должен специализироваться на медицинских услугах. Если юрист работает со всеми делами, начиная от расторжения брака и заканчивая коммунальными услугами, лучше к нему не обращаться.

Например, у меня был случай, когда пациент пришел на консультацию: я помогла ему написать претензию к клинике, ему вернули деньги за услуги в досудебном порядке. После этого он захотел получить компенсацию морального вреда через суд. Я ему долго объясняла, что он не выиграет процесс. Но пациент пошел к другим юристам, которые занимаются разными категориями дел. Там не разобрались, начали процесс и проиграли дело, истец понес убытки.

Медицинское образование. Оно не обязательно, хотя приветствуется. Юристы, долго работающие с медицинскими вопросами, со временем начинают разбираться в теме. Они умеют разговаривать с врачами, понимают специфику медицинской деятельности. Как правило, у них есть эксперты — с ними можно проконсультироваться.

Еще есть юристы, которые сначала работали врачами, а потом получили юридическое образование и ушли в юриспруденцию. В суде они зачастую слишком погружаются в медицинские детали, используют множество терминов, в итоге судьям сложно их понять. Однако среди врачей-юристов есть и прекрасные специалисты.

Опыт работы. Хорошо, если у юриста есть практический опыт. К сожалению, не всегда можно посмотреть статистику по медицинским делам конкретного юриста — суды не всегда делятся ей, это связано с врачебной тайной. В нашей сфере даже судебные решения не всегда можно посмотреть. Но если такая статистика есть, это хорошо. Еще можно посмотреть публикации в СМИ — там тоже могут освещать дела адвоката.

Отзывы клиентов. Адвокаты не вправе выкладывать отзывы о своей работе. Обычные юристы могут, а адвокаты — нет, это связано с особенностями их профессионального статуса. В любом случае я настороженно отношусь к отзывам, их часто заказывают.

У адвокатов есть рекомендованные цены на услуги, их устанавливает региональная палата адвокатов. Медицинские дела считаются сложной категорией дел, расценки на такие выше среднего.

Например, у меня одно дело стоит в среднем 150 000—200 000 ₽. На самом деле это невысокая цена, просто процесс может длиться два-три года. Например, сначала первая инстанция, потом апелляция, потом кассация.

Бывают дела, которые мы выигрываем только на втором круге. Допустим, в первой инстанции проиграли, в апелляции проиграли, а потом кассация решение отменила, отправила дело на новое рассмотрение — и там мы уже выиграли.

Есть медицинские юристы и адвокаты, которые берут за ведение дел больше, есть те, что меньше. В основном это зависит от региона — в Москве и Санкт-Петербурге будет дороже. Влияет и опыт юриста — услуги начинающих специалистов стоят намного дешевле.

1. Чаще всего нарушается право на своевременную и качественную бесплатную медицинскую помощь.
2. Системы здравоохранения в странах различаются, но везде есть вероятность получить некачественную медицинскую помощь.
3. Самые сложные дела связаны с черным рынком медицинских услуг и осложнениями в процессе родов.
4. Некачественная медицинская помощь — это когда неправильно выбрали метод профилактики, лечения, диагностики, реабилитации, не достигли запланированного результата.
5. Не нужно сразу идти в суд, сначала стоит попытаться решить вопрос с клиникой с помощью жалоб и претензий.
6. В суде можно взыскать с клиники деньги за некачественную медицинскую услугу, судебные издержки, выплаты по утрате трудоспособности и потере кормильца, компенсацию морального вреда и штраф.
7. Для суда нужно собирать все документы, связанные с обращением в клинику: договор, чеки, медицинские карты и выписки.
8. В клинике или частном кабинете всегда нужно проверять, есть ли у организации лицензия на медицинскую деятельность.
9. Врачи не могут ставить диагнозы и лечить онлайн без первичной очной консультации, но такое бывает. Это незаконно, но привлечь таких консультантов к ответственности не всегда получается.
10. Хороший медицинский юрист должен специализироваться на медицинском праве.
11. Стоимость услуг медицинского юриста зависит от региона работы и опыта.