Что такое синдром поликистозных яичников и как его лечить: рассказы­вает гинеколог

Синдром поликистозных яичников, или СПКЯ, встречается примерно у 13% женщин.

Это гормональное нарушение, которое приводит к нерегулярным и обильным месячным, акне, избыточному росту волос на теле и другим проявлениям. СПКЯ — хроническое состояние, вылечить его невозможно, но можно взять под контроль. Разберемся, как справиться с его симптомами и правда ли, что он всегда связан с бесплодием.

Синдром поликистозных яичников, или поликистоз яичников, СПКЯ, — хроническое заболевание, при котором в крови женщины повышается уровень андрогенов, то есть мужских половых гормонов, месячные становятся нерегулярными и обильными, а в яичниках появляется множество фолликулов.

Фолликулы — «пузырьки» с яйцеклетками, которые развиваются в первой половине менструального цикла. В одном цикле созревает до 30 фолликулов, но один из них, называемый доминантным, развивается быстрее других  . В норме во время овуляции он выходит на поверхность яичника и разрывается, а яйцеклетка из него высвобождается и готова к оплодотворению.

Из-за дисбаланса гормонов в организме женщины с СПКЯ овуляция не происходит — все фолликулы остаются в яичниках. В итоге с каждым циклом в них накапливаются фолликулярные образования, напоминающие кисты, то есть небольшие «мешочки», наполненные жидкостью. Такие изменения в яичниках бывают не всегда, несмотря на название болезни. Диагноз СПКЯ могут поставить женщине и без них, если при этом у нее есть другие симптомы, — об этом мы расскажем ниже.

Кроме нерегулярных и обильных месячных женщина может заметить такие проявления болезни:

• акне на лице, спине и груди — у женщин с СПКЯ угри бывают в полтора раза чаще, чем у здоровых;
• гирсутизм — избыточный рост волос на теле по мужскому типу;
• лишний вес и ожирение — с ним сталкиваются до 88% женщин с этим диагнозом;
• черный акантоз — гиперпигментация и огрубение кожи в складках, чаще возникает у женщин с ожирением.

Реже признаками поликистоза яичников бывают выпадение волос на голове и бесплодие. Однако многие женщины годами живут, не подозревая о диагнозе, пока не столкнутся с нарушением менструального цикла.

Почему развивается СПКЯ, точно неизвестно. Но ученые определили несколько механизмов, которые могут лежать в его основе.

Генетические причины. Известно, что риск поликистоза яичников выше у женщин, близкие родственницы которых страдают этим состоянием. Но информации о конкретном гене, который отвечает за его развитие, нет. Скорее всего, заболевание возникает из-за сочетания изменений во множестве генов.

Резистентность к инсулину. Инсулин — гормон, вырабатываемый поджелудочной железой для контроля уровня сахара в крови. Он помогает перемещать глюкозу из крови в клетки, где она расщепляется для получения энергии. Резистентность к инсулину означает, что ткани устойчивы к воздействию этого гормона, и организму приходится вырабатывать его дополнительно. А повышение его уровня заставляет яичники производить больше тестостерона, что мешает развитию фолликулов и препятствует нормальной овуляции. Это приводит к нерегулярным менструациям, бесплодию и другим проявлениям поликистоза.

Инсулинорезистентность есть у 65—95% женщин с СПКЯ, чаще всего у тех, кто страдает лишним весом и ожирением — в этом случае она усугубляется и способствует дальнейшему набору веса.

Гормональный дисбаланс. У женщин с СПКЯ в анализах крови выявляют:

• повышенный уровень тестостерона — основного мужского полового гормона, в норме он вырабатывается в небольшом количестве;
• повышенный уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ)  ​— в норме он стимулирует овуляцию, но может привести к повышенной выработке тестостерона, если его уровень слишком высок;
• низкий уровень глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) — белка в крови, который связывается с тестостероном и уменьшает его влияние на организм;
• у некоторых женщин — повышение пролактина, то есть гормона гипофиза  , который в норме отвечает за производство грудного молока и подавляет овуляцию.

Непонятно, почему у женщин с СПКЯ возникает такой гормональный дисбаланс. Считается, что это может быть связано с нарушениями в работе яичников, гипофиза или гипоталамуса  . Но пока их не удалось определить.

Какие анализы и исследования назначают. Сначала гинеколог опрашивает и осматривает женщину — важно проверить, нет ли акне, избыточного веса или чрезмерного роста волос на теле и лице. Затем врач направит на обследования — анализы на гормоны и УЗИ органов малого таза. Они помогут убедиться, что есть признаки СПКЯ, но нет признаков других заболеваний, которые проявляются похожими симптомами.

Если другие патологии исключены, проверяют соответствие симптомов Роттердамским критериям — диагноз СПКЯ считается подтвержденным, если соблюдены хотя бы два условия из трех:

1. Нерегулярные менструации — длинный менструальный цикл от 38 до 90 дней, либо менструации реже восьми раз в год.
2. Признаки мультифолликулярной структуры яичников. Их оценивают на УЗИ малого таза. Мультифолликулярным называют яичник, в котором много фолликулов  , либо когда его объем превышает 10 см³, а доминантный фолликул при этом отсутствует.
3. Биохимическая гиперандрогения, то есть в анализах крови повышен уровень андрогенов, или ее клинические признаки — акне, избыточный рост волос над верхней губой, на сосках, на внутренней поверхности бедер, внизу живота.

Диагностика сопутствующих состояний. После постановки диагноза врач назначит исследования, чтобы выявить сопутствующие проблемы со здоровьем. У женщин с поликистозом яичников повышен риск:

• сахарного диабета;
• атеросклероза;
• сердечно-сосудистых заболеваний;
• гиперплазии эндометрия, то есть слизистой оболочки матки, которая становится слишком толстой и в результате возрастает риск рака;
• обструктивного апноэ сна  ;
• депрессии.

Например, могут понадобиться анализы на уровень холестерина в крови, чтобы выявить дислипидемию и оценить риски сердечно-сосудистых заболеваний  ​и глюкозотолерантный тест  ​— он поможет обнаружить сахарный диабет. При СПКЯ такой анализ считается более точным, чем оценка уровня глюкозы в крови и другие исследования, обычно помогающие заподозрить нарушения углеводного обмена.

Диагностика СПКЯ у подростков. Хотя заболевание обычно развивается уже в подростковом возрасте, заподозрить его можно только ближе к 20 годам — до этого невозможно применить критерии постановки диагноза. В первые три года после менархе  ​месячные могут быть нерегулярными, и это не признак нарушения — просто менструальный цикл еще устанавливается.

Мультифолликулярную структуру яичников как маркер СПКЯ рассматривают только спустя восемь лет после менархе. До этого срока у девушки может не быть регулярной овуляции, а значит, могут быть многочисленные фолликулы, и в силу возраста это будет считаться нормой.

Лечения СПКЯ нет, но можно контролировать его симптомы и снизить вероятность последствий для здоровья. Причем план терапии разрабатывают для каждой женщины индивидуально — в зависимости от жалоб, сопутствующих болезней, планирования детей и прочих факторов.

Диета. Чтобы снизить риск ожирения и сердечно-сосудистых болезней, рекомендуют полноценное сбалансированное питание. Например, можно ориентироваться на гарвардскую тарелку. Для этого в каждый основной прием пищи нужно наполнять четверть тарелки белковыми продуктами, четверть — сложными углеводами, а половину — овощами.

Для поддержания общего здоровья также эффективна средиземноморская диета с преобладанием овощей, фруктов, ненасыщенных жиров и рыбы. О ней мы подробно писали в статье «Правда ли, что средиземноморская диета полезна всем?».

Физические нагрузки. Стоит регулярно заниматься физическими упражнениями средней интенсивности — пилатесом, аэробикой, плаванием и другими. Желательно тренироваться хотя бы 150 минут в неделю — их можно разбивать как удобно, например, заниматься три раза в неделю по 50 минут или пять раз по полчаса.

Гормональные контрацептивы помогают справиться сразу с несколькими последствиями поликистоза яичников. С их помощью можно защититься от обильных маточных кровотечений во время месячных и снизить риск разрастания эндометрия и рака матки. Они также эффективны при акне, если оно вызвано СПКЯ  , и гирсутизме.

Врач совместно с пациенткой выбирает подходящий препарат из двух вариантов:

1. Комбинированные оральные контрацептивы, КОК, — они в небольших количествах содержат синтетические аналоги женских половых гормонов эстрогена и прогестерона. Эти препараты подавляют естественный менструальный цикл, кровотечения становятся предсказуемыми. Еще они обладают антиандрогенным эффектом, поэтому их используют при лечении женщин и подростков с гирсутизмом и акне.
2. Прогестиновые контрацептивы. Если женщине не подходят комбинированные оральные контрацептивы, ей могут назначать препараты, содержащие только прогестин, то есть аналог гормона прогестерона.

Кроме того, индивидуально подбирают форму контрацепции, то есть в каком виде женщина будет получать препарат: таблетки, пластырь, вагинальное кольцо, внутриматочная спираль, имплант.

Несмотря на преимущества гормональной контрацепции при СПКЯ, у нее есть и ограничения. Например, она противопоказана женщинам с высоким риском тромбоза. Об этом мы подробно писали в статье «Как подобрать комбинированные оральные контрацептивы».

Метформин. При избыточной массе тела  ​врач может назначить этот препарат в дополнение к изменению образа жизни. Метформин — рецептурное лекарственное средство, которое применяют для профилактики и лечения сахарного диабета второго типа, он нормализует уровень глюкозы в крови.

У женщин с СПКЯ метформин снижает резистентность к инсулину, за счет этого уменьшается выработка тестостерона, а симптомы смягчаются. Препарат должен назначить эндокринолог.

Спиронолактон — антиандрогенный препарат, блокирующий выработку мужских половых гормонов. Его применяют для уменьшения количества нежелательных волос и акне. Прием спиронолактона во время беременности может вызывать врожденные дефекты плода, поэтому важно подобрать надежную контрацепцию. Препарат также назначает эндокринолог.

Лазерная эпиляция. Она эффективно справляется с избыточным ростом волос на теле. Надолго избавиться от них помогает и электроэпиляция. Другие методы, например бритье, дают кратковременный эффект.

Контроль нарушений сна. Среди женщин с СПКЯ часто встречается апноэ во сне, то есть ночные остановки дыхания более чем на 10 секунд. Его симптомами могут быть храп, дневная сонливость, усталость. Заподозрить проблему можно с помощью шкалы STOP-BANG. Если результат указывает на вероятность нарушений сна, следует посетить невролога или сомнолога. Еще консультация нужна всем, у кого индекс массы тела выше 25.

Контроль симптомов депрессии. У пациенток с СПКЯ повышен риск депрессивных расстройств. Важно знать их симптомы и обратиться к врачу, если появились характерные признаки: апатия, негативные мысли, снижение концентрации внимания, нарушения сна, изменение аппетита и веса.

Гинеколог тоже может оценить состояние ментального здоровья с помощью шкалы депрессии Бека. При подозрении на проблему он направит к психиатру.

Контроль уровня глюкозы и холестерина в крови. Женщинам без избыточной массы тела достаточно проверять уровень сахара раз в два года. В России этот анализ с 18 лет можно раз в год сдать бесплатно — во время профилактического осмотра или диспансеризации. В частных лабораториях он стоит примерно 500 ₽.

Если есть лишний вес или ожирение — ИМТ выше 25 кг/м², раз в два года нужно проводить глюкозотолерантный тест. По направлению врача из поликлиники его сделают бесплатно. В частных лабораториях анализ стоит около 1200 ₽.

Для определения риска сердечно-сосудистых заболеваний нужен контроль липидного профиля, то есть уровней в крови холестерина низкой и высокой плотности, общего холестерина и триглицеридов. Анализ рекомендуют сдавать раз в два года всем женщинам с СПКЯ. Его тоже можно сдать бесплатно по направлению врача или платно за 1500 ₽.

СПКЯ — одна из основных причин женского бесплодия. Трудности с зачатием ребенка возникают у 70—80% женщин с этим диагнозом. Однако спонтанная беременность может случиться и при поликистозе яичников, поэтому, если рождение детей не входит в планы, важно предохраняться.

Для женщин с СПКЯ, которые хотят забеременеть, рекомендации не отличаются от стандартных:

1. Тем, кто моложе 35 лет, нужно в течение года вести регулярную половую жизнь  ​без контрацепции.
2. Женщинам старше 35 лет на самостоятельные попытки дают полгода.

Если за указанное время беременность не наступила, нужно обратиться к гинекологу или репродуктологу, чтобы определить причину бесплодия и начать лечение.

Сначала женщину обследуют, потому что бесплодие может развиться и независимо от поликистоза яичников, например из-за непроходимости маточных труб или мужского фактора. Только определив причину, врач назначит подходящее лечение.

Стимуляция овуляции. Чаще всего при СПКЯ бесплодие возникает из-за ее отсутствия. В этом случае врачи могут искусственно стимулировать овуляцию с помощью гормональных препаратов: кломифена цитрата, летрозола или гонадотропинов. Такое лечение эффективно в 80% случаев.

Дриллинг яичников. Если гормональные препараты не сработали, врач может предложить лапароскопический дриллинг — разрушение части тканей в яичнике, вырабатывающих андрогены. Процедура восстанавливает гормональный баланс и функцию органа. По разным оценкам, после нее беременность наступает в 20—64% случаев.

Экстракорпоральное оплодотворение — следующий шаг в лечении бесплодия. Обычно ЭКО делают со стимуляцией яичников, чтобы получить достаточно фолликулов для последующего оплодотворения: это повышает шансы на успешное зачатие. Также процедуру предлагают женщинам с СПКЯ, у которых непроходимы трубы, или при бесплодии у партнера. ЭКО можно сделать бесплатно по квоте, если состояние женщины соответствует критериям  . В других случаях придется заплатить от 150 000 ₽.

У пациенток с поликистозом яичников выше риск осложнений: сахарного диабета беременных, артериальной гипертензии во время беременности, преэклампсии  , преждевременных родов, послеродовой депрессии.

Для снижения этих рисков до зачатия ребенка стоит нормализовать вес и уровень глюкозы в крови. При необходимости врач дополнительно назначит метформин. Еще всем женщинам с СПКЯ перед планированием беременности стоит сделать глюкозотолерантный тест — вне зависимости от индекса массы тела.

1. СПКЯ проявляется нерегулярным менструальным циклом, избыточным уровнем андрогенов и большим количеством фолликулов в яичниках.
2. Заподозрить поликистоз яичников можно по избыточному росту волос на теле, лишнему весу, редким месячным и акне.
3. Заболевание может привести к сахарному диабету, сердечно-сосудистым болезням, депрессии. Женщины с этим диагнозом должны наблюдаться у гинеколога.
4. СПКЯ невозможно вылечить, но можно контролировать его симптомы и снизить риски для здоровья, в частности, с помощью правильного питания и физических нагрузок.
5. СПКЯ — одна из самых частых причин бесплодия. Однако у многих женщин с этим диагнозом беременность наступает естественным путем. Если же попытки забеременеть безуспешны, репродуктолог предложит гормональные препараты, лапароскопическую операцию или ЭКО.