«Единственный безопасный способ увидеть малыша до родов»: врач про УЗИ во время беременности

Поговорили с Натальей Алтынник — врачом пренатальной ультразвуковой диагностики, профессором, доктором медицинских наук.

Вы узнаете, чем различаются акушерский и эмбриональный сроки беременности, зачем беременным женщинам обязательно делать УЗИ, что поможет увидеть это обследование, стоит ли менять врачей и ходить на диагностику без направления, на каком сроке можно достоверно узнать пол ребенка и как оценить компетентность врача ультразвуковой диагностики.

Пациентка с задержкой менструации может понять, что беременна, сделав тест на беременность. Но врачу этого недостаточно. Для постановки на учет акушер-гинеколог должен быть уверен, что это нормальная маточная прогрессирующая беременность, — УЗИ нужно, чтобы это подтвердить.

Не все беременности заканчиваются удачно, например:

• есть варианты биохимической беременности — мы не видим плодного яйца в полости матки, а тест на беременность положительный. Может случиться, что беременность не будет прогрессировать, а прекратится на этом этапе;
• есть внематочная беременность, когда плодное яйцо развивается за пределами полости матки, — ее нельзя продолжать;
• бывают случаи анэмбрионии — когда срок беременности уже семь недель, плодное яйцо в полости матки, а развитие плода так и не произошло;
• может быть неразвивающаяся беременность — эмбрион начал развиваться, но на каком-то этапе замер.

Чаще всего такие сбои происходят на маленьком сроке, именно поэтому в большинстве случаев гинекологи ставят на учет по ведению беременности после семи недель.

Акушерский срок беременности. На него принято ориентироваться во всем мире — это срок от первого дня последней менструации при регулярном менструальном цикле. Это кажется странным, ведь понятно, что беременность наступила не в первый день менструации. Но это единственная точная дата, которую может назвать женщина.

Овуляция  может и не произойти строго в середине цикла. Она может случаться в разное время даже у одной и той же женщины. К тому же есть данные, что сперматозоиды «гуляют» в малом тазу женщины до семи дней. Даже если пациентка отслеживает овуляцию и точно знает, когда произошел половой акт, нельзя гарантировать, что оплодотворение случилось именно в этот день. Поэтому врачи используют акушерский срок беременности.

Эмбриональный срок беременности — его ставят на УЗИ по результатам измерений копчико-теменного размера плода, КТР  . На него ориентируются, если:

1. Пациентка не помнит дату начала последней менструации.
2. У пациентки нерегулярный цикл.
3. Размеры эмбриона не соответствуют акушерскому сроку беременности.

Предполагаемую дату родов, ПДР, также рассчитывают по акушерскому сроку. Если же акушерский и эмбриональный сроки расходятся на неделю и больше, будут делать поправку на срок по ультразвуку. Нужно помнить, что ПДР — условная дата, которая и так допускает отклонения на неделю в обе стороны.

Оценку здоровья беременной женщины проводят в плановом порядке по разным анализам, в том числе крови. Но никакой анализ не покажет, нормально ли формируется анатомия плода, — это можно оценить только визуально. Безопасных способов увидеть плод, кроме УЗИ, нет.

Первый скрининг в 11—14 недель. В первом триместре мы исключаем грубые патологии, которые, как правило, несовместимы с жизнью. Также рассчитываем риск хромосомных аномалий  , которые влияют на течение беременности: вероятность преждевременных родов, замедление роста плода, угрозу для женщины в виде преэклампсии.

Риск рассчитывают по маркерам хромосомных аномалий с учетом анализов крови. Это позволяет гинекологу назначить профилактические меры и дополнительные обследования, если нужно.

Второй скрининг в 19—21 неделю. Это УЗИ нужно, чтобы исключить большую часть анатомических пороков. В норме мы видим симметричное развитие структур головы, сердца, остальных органов — к этому сроку они уже сформированы. Мы проводим фетометрию  , сопоставляем данные с акушерским сроком беременности.

УЗИ в третьем триместре или во второй половине беременности. В соответствии с приказом Минздрава, обязательны только первые два ультразвуковых скрининга, но после них впереди остается еще около 20 недель беременности — половина срока. Гинекологи могут измерять объем окружности живота, высоту стояния дна матки, женщина может чувствовать шевеления плода. Но еще одно УЗИ все равно может понадобиться, ведь нет других безопасных способов оценить развитие ребенка.

На третьем УЗИ смотрят симметричность и увеличение размеров плода, исключают нарушения кровотока, преждевременное созревание плаценты и пороки, которые проявляются позже, чем делают второе скрининговое УЗИ, такие как кисты яичников у девочек, крипторхизм — неопущение яичек у мальчиков, — сужение крупных сосудов.

Современная пренатальная диагностика позволяет диагностировать в среднем порядка 85% пороков развития. При этом УЗИ — операторозависимый метод, то есть точность во многом зависит от врача, его знаний и насмотренности. Когда врач видит патологию, он должен ее узнать и правильно назвать — от этого будет зависеть дальнейшая маршрутизация пациентки.

Иногда пороки пропускают из-за невысокой квалификации врача, иногда — из-за ограничений ультразвукового метода. Например, у женщин с высоким индексом массы тела подкожно-жировая клетчатка затрудняет визуализацию. Некоторые патологии практически невозможно диагностировать во время беременности — к примеру, мы не видим расщелину твердого неба. У плода закрыт рот, язык прижат к верхнему небу — если во время УЗИ он случайно не откроет рот и не наполнит его околоплодными водами, врач не заметит дефекта.

Еще на УЗИ можно хорошо оценить анатомию плода, но нельзя подсчитать хромосомы. У нас в арсенале есть только маркеры хромосомных аномалий — особенности, которые встречаются при них чаще, чем у здорового малыша. К таким маркерам относят, например, гипоплазию носа — маленькую длину носовой кости, — гиперэхогенный кишечник, вентрикуломегалию, или расширение боковых желудочков головного мозга.

Эти особенности не обязательно связаны с конкретным пороком, но позволяют выделить группу риска — малышей, которым требуется оценить кариотип, то есть генетический материал. В этом случае нужно будет проконсультироваться с генетиком и провести инвазивную процедуру, например амниоцентез  .

Пороки проявляются в разные периоды беременности, то есть нельзя утверждать, что нарушение не разовьется позднее, чем провели УЗИ. Также нельзя исключить патологии после рождения — например, гарантировать, что ребенок будет слышать и видеть.

Ультразвуковому методу уже больше 75 лет. За это время не зарегистрировали ни одного случая нанесения вреда плоду ни на каком сроке беременности. Современные аппараты УЗИ даже потенциально не могут нарушить развитие малыша, в отличие от рентгена.

Количество УЗИ также не влияет на плод. Можно проводить исследования хоть каждую неделю — конечно, если этого требует состояние женщины или ребенка.

После 24—26 недель беременности также могут назначить МРТ без контраста — этот метод безопасен для уже сформировавшегося плода. Главное его ограничение — для качественного результата плод должен быть статичным, а ребенок обычно двигается.

Безошибочно пол ребенка можно определить после 16 недель беременности. Во время скринингового УЗИ первого триместра можно увидеть ориентировочный пол ребенка по половому бугорку — из него потом образуется половой член у мальчика или клитор у девочки. Но на этом сроке он может выглядеть одинаково и у мальчика, и у девочки, поэтому врачи могут ошибаться.

Ошибаются с полом и при аномалиях развития плода. Например, есть недифференцированный пол — аномалия формирования пола, когда у ребенка видны и яички в мошонке, и матка. У мальчиков возможна гипоспадия (сайт недоступен в РФ) — аномалия развития половых органов, когда мочеиспускательное отверстие открывается не на головке полового члена, а, например, сбоку, в промежности. В этом случае также сложно определить пол.

Врач не обязан озвучивать информацию, у которой нет медицинского значения. В протоколе Минздрава на 19—21 неделе беременности оценки пола нет, поэтому сообщать его доктор не должен. Но он должен посмотреть половые органы, чтобы исключить аномалии развития. Например, после 32 недель беременности яички у плода уже должны быть в мошонке, что позволяет внутриутробно исключить крипторхизм.

Есть пациенты, которые не хотят знать пол и сразу об этом предупреждают. Тогда мы его не сообщаем, но если видим аномалию, связанную с полом, — промолчать не можем. Приходится находить слова и объяснять родителям, что без знания пола нельзя объяснить, какие изменения видны у малыша.

Обычно, когда я начинаю исследование, аккуратно спрашиваю, знают ли родители, кто у них: мальчик или девочка. Некоторые пациенты делают неинвазивный пренатальный тест (НИПТ) — он показывает некоторые хромосомные аномалии развития и пол ребенка. Такой тест все шире внедряется в нашу практику, а в московском регионе даже бесплатен для пациенток старше 35 лет.

Частота сердцебиения вариабельна, но не зависит от пола. В самом начале беременности, на сроке пяти-шести недель, сердце бьется с частотой 100 ударов в минуту. К десятой неделе пульс увеличивается до 180 ударов в минуту, а после начинает снижаться. Рождается малыш с частотой сердечных сокращений около 140 ударов в минуту.

По ЧСС, длине носовой кости и тому, из какого яичника произошла овуляция, пол предсказать нельзя — он будет известен не раньше, чем станут видны наружные половые органы. Математические расчеты, которые показывают, когда нужно забеременеть в этом месяце, чтобы получить ребенка определенного пола, тоже не работают — бывают лишь совпадения.

Женщинам, которые забеременели с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, делать УЗИ чаще, чем обычно, как правило, не нужно. Но у них уровень тревожности обычно значительно выше, чем у тех, кто забеременел самостоятельно.

ЭКО и другие подобные технологии — тяжелое физическое испытание для организма: стимуляция овуляции, пункция, чтобы получить яйцеклетки, наркоз, ожидание. В итоге такие пациентки приходят на промежуточные исследования гораздо чаще. Репродуктологи также заинтересованы в том, чтобы беременность завершилась и шла плавно, без стрессов и недоразумений. Поэтому иногда они сами назначают дополнительные УЗИ, чтобы удостовериться, что все в порядке.

Давайте возьмем для примера двойню, так как она встречается чаще других многоплодных беременностей — в 1% случаев.

Развиваться такая беременность способна по-разному. Например, может разделиться одна оплодотворенная яйцеклетка. Но бывает и так, что оплодотворились одновременно две яйцеклетки. Они могли покинуть яичник в одно и то же время — тогда овуляция произошла практически одномоментно и в полости матки видны два плодных яйца. А могли выйти в разный период одного и того же менструального цикла — тогда одна яйцеклетка прикрепляется в полости матки раньше, чем вторая. Есть случаи, когда беременность наступает в разные менструальные циклы — тогда будет диссонанс между размерами плодов.

На УЗИ многоплодную беременность можно увидеть начиная с маленького срока — если это одномоментно наступившая беременность или разделилась одна яйцеклетка. При двойнях ХГЧ  в ранние сроки часто выше, чем при одноплодной беременности, что тоже заставляет гинеколога заподозрить многоплодие.

Ошибки могут случаться из-за небольшого опыта врача. Сложность в том, что, когда мы смотрим двоих детей, надо не потерять, кого уже посмотрели: первого или второго. Это просто опыт.

Бывают ситуации, когда на маленьком сроке четко видна двойня, но один из эмбрионов замирает, не развивается дальше. Тогда мы ведем и оцениваем беременность как одноплодную.

У пациентки могут быть страхи. Например, она может перестать чувствовать шевеления плода или заметить их изменения, могут появиться боли или кровянистые выделения. Она может собираться куда-то лететь отдыхать — и тревожиться, все ли хорошо. Благодаря УЗИ можно уменьшить беспокойство.

В обычной женской консультации женщина не получит эту услугу без строгих показаний, потому что там требуется направление от гинеколога. Формально оно нужно и в частной клинике, но там не откажут в УЗИ и без него. В целом для нормального течения беременности тревожность женщины — значительно хуже, чем лишнее УЗИ без направления гинеколога.

УЗИ в 3D и 4D — это не какая-то дополнительная нагрузка, а исследование организма в другом режиме: 3D — это объемное изображение, а 4D — возможность увидеть движения ребенка в реальном времени. Есть случаи, когда мы делаем УЗИ в 3D по показаниям: чтобы исключить патологии структур головного мозга, скелета, сердца, матки.

При этом 3D-УЗИ в неумелых руках может повлечь за собой неправильный диагноз. Например, неопытные врачи с помощью объемного изображения часто пытаются исключить расщелину лица. Но в фокус может попасть пуповина — получается черная дырка и врач ошибочно полагает, что у плода расщелина. Для точной диагностики мы сначала должны увидеть этот порок развития в 2D-режиме. Если его там не видно, не стоит ориентироваться на УЗИ в 3D.

Чаще всего 3D- и 4D-режимы  используют, чтобы порадовать пациентов и дать им возможность познакомиться с малышом до рождения. Некоторые частные медицинские центры предлагают сделать фотографию в 3D-режиме за дополнительную плату. Но нет гарантии, что это получится: например, ребенок может лежать, уткнувшись личиком вниз. В нашей клинике это не дополнительная опция, а бонус: если положение малыша позволяет, мы всегда сделаем снимок на память.

Переплачивать за УЗИ в 3D и 4D или нет — решать пациентам. Для рутинного исследования и исключения подавляющего числа пороков развития достаточно 2D-режима.

Нормативных документов на уровне Минздрава, которые бы ограничивали или, наоборот, разрешали присутствие партнера во время УЗИ, нет. Это больше зависит от клиники.

В государственных клиниках. Как правило, это прием по ОМС, где страховые компании определяют длительность УЗИ и ограничивают временной интервал. У врачей есть план — грубо говоря, принять 40 пациенток за день. У них нет времени на УЗИ в 3D или 4D: им бы в обычном режиме все посмотреть и записать. Из-за таких условий врачи могут быть против сопровождающих.

В частных клиниках. Чаще всего здесь более вольготные условия. В нашей клинике исследование во время беременности длится не менее 30 минут, бывает даже 40—45. У нас достаточно времени, чтобы расспросить пациентку, внимательно все посмотреть.

На дублирующем экране будет та же картинка, что и у меня на ультразвуковом аппарате. Пациентка все видит, я в этот момент комментирую. Группа поддержки — муж, мама, сестра, подруга, кто угодно — сидит рядом, если женщина этого хочет. Иногда на УЗИ приходят с маленькими дети, которые начинают капризничать, кричать, плакать — тогда мы просим погулять в коридоре, чтобы не отвлекаться.

Пациентам без медицинского образования сложно оценить компетентность врача. Они скорее понимают, комфортно ли коммуницировать с конкретным специалистом. Если пациентка осталась недовольна — чувствует безразличие, отсутствие контакта или доктор плохо ответил на вопросы, — она будет искать другого врача. Обычно это происходит вот в каких случаях.

Если пациентке не понравилось исследование. Например, в женской консультации обычно смотрят 10 минут, ничего не объясняют, отдают заключение и говорят, что гинеколог все расскажет. А пациентка ничего не поняла. Тогда она может обратиться в частную клинику.

Если врач написал в заключении что-то «под вопросом» — например, порок сердца. Я всегда своих врачей ругаю за подобное. Если сомневаешься — напиши рекомендацию, например, УЗИ в динамике или УЗИ у такого-то специалиста для исключения порока сердца. Когда пациентка остается с этим вопросом один на один, она не знает, что делать и к кому идти.

Снять или подтвердить какие-то сомнения. Это то самое второе мнение. Оно важно, когда речь идет об аномалиях развития, которые могут повлечь за собой тяжелые пороки или инвалидность после рождения.

Теоретически пациентка в России после медицинского консилиума может прервать беременность по медицинским показаниям. К ним относят пороки развития, несовместимые с жизнью, тяжелую инвалидизацию или непрогнозируемое качество жизни после рождения ребенка. В семье могут рассматривать вопрос, насколько тяжело будет с таким малышом. Чтобы оценить свои силы и принять решение, нужно убедиться, что никто не ошибся. Тогда пациент идет по разным врачам, чтобы услышать второе мнение.

Если доктор компетентный, лучше оставаться у одного врача или хотя бы в стенах одного учреждения. Например, в нашей стране есть разные школы ультразвуковой диагностики, которые ориентируются на разную нормативную базу. В итоге могут быть расхождения в заключениях. Лучше наблюдать за беременностью в рамках одной школы.

Иногда пациент может понять, что компетенция врача ограничивается парамедицинскими понятиями. К ним относят, например, оценку прозрачности вод, тонуса матки, такие фразы как «умеренное маловодие» или «тенденция к многоводию». В эту же категорию входит обвитие пуповины: никакого клинического значения во второй половине беременности оно не имеет — только ближе к родам и только если это два витка и более.

В целом насторожить может отсутствие конкретики — когда врач как будто пытается скрыть, что чего-то не увидел, не отвечает на вопросы. В таких случаях, конечно, лучше сменить доктора.

Когда врач понимает, о чем говорит, он может спокойно сказать, что сейчас не уверен, например, потому что малыш лежит неудачно. Предлагает погулять, чтобы ребенок подвигался, потом вернуться. Нельзя отпустить пациентку в скрининговые сроки, если не удалось увидеть все, что отмечено в протоколе, — нужно пригласить ее бесплатно через какое-то время, пусть даже через несколько дней.

Например, у меня была пациентка, которой в первом триместре написали «анофтальмия»  . Она пошла в государственную клинику — ей сказали, что все нормально. Потом она пришла за вторым мнением ко мне. Я смотрю, а ее девочка лежит на правом боку — и именно правого глаза я не вижу. Что мы только ни делали: легонько толкали, просили пациентку подышать, посмеяться, покашлять. Она вставала, возвращалась — провела часа три в клинике, но я так и не смогла посмотреть.

Мы договорились с пациенткой, что я не возьму денег, отдам протокол, но через неделю она ко мне вернется. Она пришла второй раз, а девочка лежала точно так же, потому что было обвитие пуповины. Но в какой-то момент ребенок все-таки повернулся в фас, и мы увидели, что одно глазное яблоко действительно отсутствовало.

Иногда, если есть сомнения, мы собираем консилиум в рамках нашей клиники, так как все врачи — сотрудники кафедры ультразвуковой пренатальной диагностики.

На самом деле, мы ничего не ожидаем и не стремимся что-то найти — мы не золотоискатели. Наша задача — наоборот, исключить.

Однажды пациентка в третьем триместре неожиданно попросила посмотреть пальцы у плода. Когда я начала подробно смотреть левую руку, увидела, что у ребенка нет кисти. Малыш лежал и держал культю правой рукой, закрывая ее. Я, конечно, не ожидала этого увидеть, тем более для третьего триместра оценка конечностей — непростая задача. На УЗИ сложно увидеть дополнительные пальчики, кожные лоскуты или выросты на кистях, ногах: плод, как правило, двигается или прижимает конечности к стенке матки, пряча их друг за друга.

В этом случае врач во втором триместре увидел и описал аномалию, но я не смотрела предыдущее ультразвуковое исследование, а пациентка не стала из-за этого прерывать беременность.

Однажды было еще аномально сформированное ушко. Мы его заметили, хотя ушные раковины не входят в оценку по ультразвуковому протоколу: плод может лежать на боку и уши можно не увидеть вообще.

Когда один раз встретишься с той или иной патологией, начинаешь искать ее у каждого плода на любом сроке беременности. У меня был такой случай. Во втором триместре сложно смотреть почки, потому что они сливаются с окружающими тканями. Раньше я смотрела их в стандартных плоскостях и как-то пропустила дистопию почки  . Когда пациентка пришла повторно в 27—28 недель на промежуточное исследование, я увидела ошибку. Пришлось объяснять, почему так произошло. Родители не сделали из этого трагедии: у папы ребенка тоже была почка в малом тазу.

Я поняла, что, с одной стороны, это моя ошибка. А с другой стороны, эта информация не меняет тактику ведения беременности. Но после этого случая я нашла способ смотреть почки в трех взаимно перпендикулярных плоскостях и теперь точно не пропущу эту патологию.

Из-за своего опыта я на приеме могу несколько раз что-то смотреть, чтобы убедиться, что все в порядке, и ничего не пропустить.

1. Во всем мире принято ориентироваться на акушерский срок беременности — от первого дня последней менструации.
2. УЗИ во время беременности нужно, чтобы подтвердить нормальную маточную беременность и исключить патологии плода.
3. Не зарегистрировано ни одного случая нанесения вреда ребенку ни на каком сроке беременности. Количество УЗИ тоже не влияет на развитие плода.
4. Безошибочно пол ребенка можно определить после 16 недель беременности.
5. Тревожность пациентки — значительно хуже, чем лишнее УЗИ без направления гинеколога.
6. Во время нормально протекающей беременности лучше наблюдаться у одного врача УЗД, но если есть сомнения или диагноз под вопросом, стоит услышать второе мнение.