Что такое проба Манту и когда ее можно заменить другими исследованиями

Проба или реакция Манту — один из тестов, позволяющих выявить туберкулез у человека.

Туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза. Оно распространено во всем мире и значимо снижает качество жизни. Если туберкулез поздно выявить или не лечить, человек может умереть либо получить инвалидность. Из-за этого во многих странах существует плановый скрининг на эту болезнь — чтобы обнаружить ее как можно раньше.

Один из способов ранней диагностики — проба Манту. Разберемся, насколько она безопасна и когда ее стоит заменить другими исследованиями.

Проба Манту — это когда под кожу вводят туберкулин, то есть экстракт белков, полученных из микобактерий туберкулеза, а потом оценивают местную реакцию на процедуру.

Если организм ранее сталкивался с микобактериями туберкулеза, его иммунная система чувствительна к ним. После введения туберкулина иммунные клетки вырабатывают особые вещества, запускающие местное воспаление, — место инъекции уплотняется и краснеет. Интенсивность этой реакции и оценивают при снятии результата пробы.

У человека, который никогда не сталкивался с туберкулезной бактерией, воспалительной реакции быть не должно. В то же время местное воспаление при пробе Манту не всегда означает туберкулез.

Организм реагирует на туберкулин после вакцинации БЦЖ или БЦЖ-М  — обычно ее проводят детям еще в роддоме — и после знакомства с любыми другими микобактериями. Так происходит, потому что в состав туберкулина входят белки, присутствующие у «родственников» туберкулезной палочки и в вакцине против туберкулеза. Кроме того, у некоторых людей бывает аллергическая реакция на препарат — это тоже будет влиять на результат пробы.

То есть в ряде случаев, например у детей в первые годы после вакцинации от туберкулеза, положительная проба Манту — норма. Из-за этого врачи смотрят не только на наличие реакции, но и на другие факторы. Как оценивают результаты пробы, подробно расскажу ниже.

Проба Манту — это прививка? Нет, эта проба не формирует иммунитет к возбудителям туберкулеза — это делают вакцины БЦЖ и БЦЖ-М. При этом проба Манту помогает не пропустить заражение болезнью, своевременно обследовать человека и начать лечение.

Безопасно ли делать пробу Манту. Да. Крайне редко бывает выраженная аллергическая реакция, например отек Квинке или анафилактический шок. В этом случае нужна экстренная медицинская помощь, а саму пробу заменяют другими методами диагностики, такими как диаскинтест. Это тоже метод выявления реакции иммунитета на туберкулезную палочку, но в составе вместо белков бактерии — рекомбинантный («искусственный») белок, сходный с микобактериальным.

Как и куда делают пробу Манту. Препарат для пробы вводят внутрикожно в среднюю треть предплечья с помощью специального туберкулинового шприца. При этом формируется характерная «пуговка».

Если ни одно из предплечий недоступно — например, на них наложен гипс, — медработник может ввести туберкулин в область плеча, верхней части спины или в бедро.

Можно ли мочить Манту. Да, можно. Миф о том, что пробу Манту нельзя мочить, пошел от предыдущей версии теста — реакции Пирке, когда делали надрезы на коже, а туберкулин наносили на них. Намокание места пробы могло разбавить препарат или, наоборот, усилить воспаление из-за того, что туберкулин проникал в кожу глубже.

Мочить место пробы Манту можно, но нежелательно подвергать его интенсивному механическому воздействию — например, чесать, рисовать на нем или заклеивать пластырем.

Как часто можно делать пробу Манту. Этот тест можно проводить так часто, как нужно: туберкулин не накапливается в организме и не вредит, даже если ввести его повторно через небольшой промежуток времени. При этом реакция остается информативной. Если срок проверки Манту пропущен, можно повторить пробу при первой же возможности.

Через сколько дней проверяют пробу Манту. Результат оценивают через 48—72 часа — в срок, когда иммунный ответ сильнее выражен. С учетом графика работы медицинских учреждений и медработников это делают на третьи сутки. То есть если «пуговку» сделали в понедельник, ее нужно оценить в четверг.

Тип реакции. Результат пробы оценивает врач или обученная медсестра. Для этого с помощью прозрачной линейки измеряют поперечный размер образовавшегося возвышения над кожей — его называют «папула» или «инфильтрат». Покраснение вокруг учитывают только, если папулы нет.

Реакция может быть:

1. отрицательная — папулы и покраснения нет совсем или есть реакция на укол до 1 мм;
2. сомнительная — инфильтрат размером 2—4 мм или только покраснение любого размера без инфильтрата;
3. положительная — инфильтрат 5 мм и более;
4. гиперергическая — инфильтрат 17 мм и более у ребенка, 21 мм и более у взрослого, а также везикуло-некротическая реакция — появление пузырьков и изъязвлений, воспаление лимфатических узлов и сосудов.

Норма пробы Манту в разном возрасте. Как таковых возрастных норм нет — интерпретация зависит от особенностей местной реакции и результата предыдущих проб.

Вираж Манту. Виражом называют два случая:

1. Впервые возникла положительная реакция на пробу — более 5 мм, — не связанная с вакцинацией против туберкулеза. После БЦЖ или БЦЖ-М в течение двух — трех лет будет положительный результат пробы, затем реакция обычно угасает, если ребенка не вакцинируют повторно.
2. Папула увеличилась на 6 мм и более по сравнению с прошлым результатом. Это правило действует, если предыдущая проба проводилась не позднее года назад. Если же был пропуск в два года и более, то любую положительную реакцию расценивают как вираж.

В обеих ситуациях стоит проконсультироваться с фтизиатром: такие результаты могут говорить о заражении микобактерией туберкулеза.

Повторная положительная реакция с папулой 12 мм и более. Например, если в прошлом году был положительный результат с папулой в 7 мм, а в этом — 12 мм или если папула в 12 мм сохраняется в течение четырех лет — согласно клиническим рекомендациям.

Гиперергическая реакция. Инфильтрат 17 мм и более у ребенка, 21 мм и более у взрослого либо необычная местная реакция в виде воспаления лимфатических сосудов, образования пузырьков или изъязвлений.

Ложноположительная реакция Манту. Результаты пробы Манту меняются не только после заражения туберкулезом. Например, ложноположительная реакция может быть из-за инфицирования нетуберкулезной микобактерией или неспецифической аллергии. Но ребенка в любом случае надо показать фтизиатру.

Проба Манту может быть и ложноотрицательной — то есть бывают ситуации, когда человек заражен туберкулезом, но результат вписывается в норму.

Такое бывает при недавнем заражении туберкулезной микобактерией — менее 10 недель, — иммунодефиците или если пробу сделали меньше чем через месяц после иммунизации живыми вакцинами. К ним относят вакцины против кори, краснухи, паротита, ветряной оспы, желтой лихорадки, а также оральные вакцины против полиомиелита и брюшного тифа.

Проба Манту — не единственный доступный метод диагностики туберкулеза, поэтому ее проводят тогда, когда она будет лучшим вариантом. Таких ситуаций несколько.

Скрининг туберкулеза среди детей в странах, где высокая заболеваемость. К их числу до недавнего времени относилась и Россия. Из-за того, что болезнь вовремя выявляли и правильно лечили, распространенность туберкулеза снизилась.

Однако пока скрининг в нашей стране остается: всем детям в возрасте от года до семи лет включительно рекомендуют делать пробу Манту ежегодно. Детям с хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет или бронхиальная астма, а также тем, кого не прививали от туберкулеза, диагностику проводят два раза в год.

Эта мера позволяет и дальше снижать заболеваемость туберкулезом за счет того, что заразившихся детей вовремя выявляют и лечат.

Скрининг туберкулеза среди групп высокого риска — например, у людей с ВИЧ-инфекцией или контактирующих с больным туберкулезом.

Жалобы, которые могут быть проявлениями туберкулеза, например: кашель с мокротой более двух-трех недель, боли в грудной клетке, которые сопровождаются потерей массы тела, длительно повышенной температурой и слабостью.

Оценка необходимости привить ребенка от туберкулеза — вакциной БЦЖ или БЦЖ-М. Для детей, которых не вакцинировали в роддоме, реакция Манту — единственный тест, дающий допуск к иммунизации против туберкулеза после двух месяцев жизни. При этом результат пробы должен быть отрицательным.

Желательно также повторно вакцинировать тех детей, у которых результаты пробы Манту отрицательные в возрасте пяти — семи лет.

До какого возраста делают пробу Манту. Пробу Манту можно делать с двух месяцев жизни: считается, что раньше вводить туберкулин безопасно, но неэффективно из-за особенностей иммунного ответа. Верхней границы для проведения пробы Манту нет — ее можно делать и взрослым беременным женщинам, и пожилым людям, если есть показания.

Однако для скрининга пробу Манту с восьми лет заменяют другими методами. Так, с восьми до 15 лет для этой цели используют диаскинтест, а с 15 до 17 лет к тестам добавляют флюорографию. Взрослым рекомендована ежегодная флюорография или рентгенография легких.

Диаскинтест реже дает ложноположительные результаты, он информативнее, поэтому детям старшего возраста и взрослым, которым не показана вакцинация от туберкулеза, лучше делать его. А маленьким детям нужна проба Манту, так как по ее результатам можно определить, кому требуется вакцинация и ревакцинация от туберкулеза.

Большинству людей не нужна специальная подготовка перед скринингом туберкулеза. Она показана только людям с аллергическими реакциями.

В этом случае подготовка заключается в приеме антигистаминных препаратов за пять дней до постановки пробы и в течение двух дней после нее, то есть вплоть до оценки результата. Назначать антигистаминные средства перед пробой Манту должен врач.

К пробе Манту есть противопоказания, которые в основном связаны с тем, что в таких случаях реакция может дать неправильный результат. Пробу нельзя делать:

1. Месяц после перенесенного инфекционного заболевания, даже если оно протекало легко.
2. Месяц после вакцинации живыми вакцинами. Здесь нужно отметить, что в России, согласно инструкции к туберкулину, пробу не проводят в течение месяца после любых прививок. Однако оснований для отвода от теста из-за неживых вакцин нет.
3. Во время обострения хронических заболеваний, в том числе аллергических.
4. В период карантина в детском коллективе.
5. Если раньше была местная аллергическая реакция на туберкулин, приводившая к ложноположительным результатам, при этом антигистаминные средства не давали эффекта. В таком случае пробу Манту заменяют другими методами диагностики.

Какая может быть реакция на пробу. Большинство людей переносят тест без изменения самочувствия. Согласно инструкции, на введение препарата бывает реакция в виде общего недомогания, головной боли, повышения температуры или воспаления регионарных лимфоузлов. На практике такое случается редко.

К возможным осложнениям пробы Манту относят аллергические реакции в виде анафилаксии, крапивницы, отека Квинке — это показание для замены пробы другими методами диагностики туберкулеза. Такое происходит крайне редко. Никаких других последствий для здоровья после пробы Манту не бывает.

✅ Диаскинтест. Проводят аналогично пробе Манту. Он реже вызывает аллергию и более точен, так как содержит белки, характерные для возбудителей туберкулеза человека. Они отсутствуют у вакцинного штамма и большинства нетуберкулезных микобактерий.

Типы реакции на диаскинтест:

1. Отрицательный результат — нет инфильтрата и покраснения или есть реакция на укол до 2—3 мм.
2. Сомнительный — покраснение без инфильтрата.
3. Положительный — папула любого размера, пузырьки или язвы, воспаление лимфатических сосудов и лимфоузлов.

Оценка результатов диаскинтеста отличается от оценки результатов пробы Манту. Сомнительный и положительный результаты — всегда показание для обследования у фтизиатра, так как они могут говорить о заражении туберкулезом.

В России диаскинтест для скрининга туберкулеза делают детям с восьми лет. По инструкции его можно применять и раньше, поэтому им можно заменять пробу Манту, если ребенок чувствителен к ее компонентам. Во всех остальных случаях до восьми лет лучше делать пробу Манту, так как по ее результатам определяют, нужна ли повторная вакцинация от болезни.

Средняя стоимость диаскинтеста в Москве, если делать его не по ОМС, — 3500 ₽.

✅ IGRA-тесты. Это тесты в пробирке: у человека забирают кровь на анализ и проводят с ней реакцию. К таким тестам относят T-spot и квантифероновый тест — с их помощью оценивают особую активность иммунных клеток крови, которая зависит от того, заражен человек или нет.

IGRA-тесты могут заменить пробу Манту и диаскинтест. Их преимущество в том, что не нужно второй раз посещать клинику в строго определенный день. К ним также нет противопоказаний, поскольку сама диагностика происходит вне организма человека. Однако есть минусы, не позволяющие применять их повсеместно:

1. Высокая стоимость анализа — 5000—9000 ₽.
2. Необходимость забора крови из вены.
3. Возможная неточность результатов у детей младше двух лет. Хотя по этому пункту ведутся дискуссии.

По желанию родителей такими тестами можно заменить пробу Манту и диаскинтест. При положительном результате нужно обследоваться у фтизиатра.

✅ Флюорография. Позволяет выявить туберкулез легких, но бесполезна при диагностике внелегочного туберкулеза и латентной, то есть бессимптомной, туберкулезной инфекции — а они нередко встречаются у детей. Из-за этого в детском возрасте флюорографию не используют. Она подходит в качестве скрининга на туберкулез у взрослых и подростков с 15 лет.

❌ ПЦР-тест крови — определение генетического материала микобактерий туберкулеза в крови. По стоимости он гораздо приятнее IGRA-тестов — от 500 ₽. Однако микобактерии редко можно обнаружить в крови даже при активном инфекционном процессе. То есть отрицательный результат теста не исключает туберкулез — его нельзя использовать в качестве скрининга и как основание для допуска в детский сад или школу.

❌ ИФА крови. Это метод определения антител к возбудителям туберкулеза в крови. Неэффективный метод диагностики туберкулеза из-за особенностей иммунного ответа на микобактерию.

Когда пробу Манту заменяют другим методом диагностики. В основном это происходит в следующих случаях:

• противопоказания к постановке пробы;
• отсутствие туберкулина;
• по желанию родителей ребенка или самого взрослого человека — в таком случае обследование проводят за счет пациента.

1. Проба Манту — один из эффективных методов диагностики туберкулеза.
2. Она не требует ограничений и особой подготовки для большинства людей. Однако ее не проводят при обострении хронических заболеваний, в течение месяца после острой инфекции или вакцинации. Эти меры позволяют уменьшить количество ложных результатов пробы.
3. У пробы Манту есть работающие альтернативы. К ним относят диаскинтест, квантифероновый тест, T-spot и снимок легких. В ряде ситуаций они предпочтительнее пробы Манту, но не всегда.
4. К неработающим методам скрининга туберкулеза относят ПЦР и ИФА крови — эти обследования не позволяют исключить заболевание и получить справку от врача с допуском в детский сад или школу.
5. Проба Манту безопасна для здоровья. Единственный риск — аллергические реакции, но они возникают редко.