Надо ли восстанавливать микрофлору после приема антибиотиков?

Этот вопрос ученые решают уже много лет.

Антибиотики используют для лечения различных инфекционных заболеваний, и принимать их нужно только по рекомендации врача. При этом одни специалисты говорят, что вместе с курсом антибактериальных препаратов обязательно нужно принимать пробиотики, чтобы уберечь кишечник. Другие эксперты считают, что организм сам справится с последствиями лечения — помогать ему не нужно.

Правда в том, что антибиотики действительно могут нанести вред кишечному микробиому. Но в большинстве случаев он быстро возвращается в норму самостоятельно. Пока нет убедительных доказательств, что пробиотики эффективны при лечении диареи, спровоцированной антибиотиками, или могут ее предотвратить. Но при желании можно использовать препараты с бактериями Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii.

Микробиотой, микробиомом или микрофлорой называют все микроорганизмы, которые живут на поверхности и внутри организма человека: бактерии, вирусы, простейшие и так далее. То, что внутри организма обитают микроорганизмы, обнаружил натуралист Антони ван Левенгук в конце 17 века. Он поместил образец собственного зубного налета под микроскоп, обнаружил в нем бактерии и дал им определение «анималькули» — «маленькие зверушки». А сам термин «микробиота» появился в начале 20 века, когда ученые поняли, что микробы играют большую роль в работе организма.

Микроскопические создания живут на коже, в ротовой полости, дыхательной и половой системе — везде. Но больше всего их в ЖКТ — там насчитывается более 3000 разных видов бактерий и других микроорганизмов. Вот какие функции они выполняют.

Пищеварительная. Если какие-то белки, жиры и углеводы не расщепились в тонкой кишке, кишечные микроорганизмы подвергают их ферментативному расщеплению. При этом некоторые вещества могут метаболизироваться только кишечной микрофлорой, потому что организм не вырабатывает нужные для этого ферменты.

Метаболическая. Кишечная микрофлора участвует в синтезе витаминов группы В и витамина К. Последний отвечает за доставку кальция и свертываемость крови. Он также участвует в обмене веществ в костной и соединительной тканях.

Защитная. Кишечные бактерии могут синтезировать антибактериальные вещества бактериоцины, защищающие организм от заселения патогенными микроорганизмами. Например, короткоцепочечные жирные кислоты, в частности масляная кислота, оказывают противовоспалительный эффект на слизистую оболочку кишечника и снижают проницаемость кишечной стенки для чужеродных вредных микроорганизмов.

Предполагается, что изменения микрофлоры, которые по разным причинам происходят в течение жизни человека, могут быть вовлечены в развитие некоторых неинфекционных заболеваний, например неалкогольной жировой болезни печени.

Считается, что раз антибиотики уничтожают бактерии без разбора, они могут стать причиной многих заболеваний, от которых спасает здоровый микробиом. Восстанавливать микробиом предлагают пробиотиками — препаратами с живыми полезными микроорганизмами. Например, с лакто- и бифидобактериями. Это красивая и стройная гипотеза, но у нее мало клинических доказательств.

Дело в том, что большинство обитателей микробиоты живут в кишечнике десятилетиями. Их численность меняется со временем, но в целом микробиом взрослого здорового человека довольно стабилен и может самостоятельно восстанавливаться — например, после болезни или приема лекарств. А различий состава микрофлоры у разных людей намного больше, чем ее изменений в течение жизни одного человека, в том числе после приема антибиотиков.

Сбой в работе кишечной микрофлоры из-за антибиотиков связывают с ожирением, диабетом, гипертонией и неинфекционными воспалительными заболеваниями кишечника. Но большинство исследований риска развития этих состояний на фоне приема антибиотиков проводились только на животных. Для людей достоверно установлен один побочный эффект антибиотиков, связанный с работой микробиоты, — диарея.

Антибиотик-ассоциированная диарея. Это диарея, которая возникает в связи с приемом антибиотиков и не имеет других причин. Она начинается либо прямо во время лечения, либо в течение восьми недель после окончания курса.

Основной симптом диареи из-за антибиотиков — жидкий водянистый стул три или более раза в день. Расстройство обычно протекает в легкой форме и проходит в течение нескольких дней без лечения.

По разным оценкам от антибиотик-ассоциированной диареи страдают от 17,5 до 39% пациентов, принимающих антибиотики вне больницы. Это может быть побочный эффект самого препарата, но не обязательно. Антибиотики меняют состав бактериальной флоры кишечника, и это может приводить к нарушению метаболизма углеводов и желчных кислот.

Большинство углеводов всасывается в тонкой кишке, но некоторые из них ферментируются бактериями и превращаются в короткоцепочечные жирные кислоты. А когда антибиотик убивает бактерии, в кишечнике остается избыточное количество неиспользованных углеводов. Они притягивают к себе воду и разжижают стул — возникает осмотическая диарея. По мере того как микробиота самостоятельно восстанавливается, усвоение углеводов нормализуется.

Диарея после антибиотиков может возникнуть у любого человека, но риск выше у тех, кто:

1. Ранее уже страдал от этого осложнения антибактериального лечения.
2. Принимает антибиотики длительное время — больше одного курса.
3. Лечится сразу несколькими антибактериальными препаратами.

Инфекция. Clostridium difficile — бактерия, выделяющая токсины. Она может не вызывать никаких симптомов, но иногда приводит к развитию псевдомембранозного колита — воспалительного заболевания толстой кишки.

Как мы уже выяснили, антибиотики влияют на метаболическую функцию микрофлоры. В результате запускается цепная реакция: угнетение нормальной микробиоты снижает защитные способности бактерий, поэтому потенциально патогенные микроорганизмы получают карт-бланш. В этом случае увеличивается риск развития не осмотической диареи, а уже инфекционной, в том числе — из-за Clostridium difficile.

Вот главные признаки заражения инфекцией:

• диарея три и более раза в день, в тяжелых случаях — до 15 раз в день;
• боли и спазмы внизу живота;
• температура тела выше 38,3 °C;
• тошнота;
• обезвоживание;
• кровь или гной в стуле;
• потеря аппетита и снижение веса.

Симптомы инфекции бывают разной степени тяжести, они могут возникнуть во время антибактериальной терапии или через 5—10 дней после прекращения лечения, реже — через 10 недель после курса антибиотиков.

В домашних условиях это осложнение возникает очень редко. Чаще с ним сталкиваются пациенты в стационаре, потому что C. difficile могут быть заражены прикроватные тумбочки, дверные ручки, раковины и другие предметы в больницах. Несоблюдение больными и медицинским персоналом правил гигиены повышает риск заражения.

При подозрении на инфекцию C. difficile назначают анализы. Если диагноз подтверждается, для лечения используют, как ни парадоксально, антибиотики ванкомицин или метронидазол.

Инфекция Clostridioides difficile иногда переходит в хроническую форму. В этом случае ее не удается полностью искоренить, поэтому выполняют восстановление микробиоты. Но не пробиотиками, а при помощи фекальной трансплантации.

Донорами здоровой микробиоты обычно выступают супруги, родители, братья и сестры, взрослые дети пожилых пациентов. Врачи берут у донора свежий образец стула, смешивают его с солевым раствором, пропускают полученную смесь через специальный фильтр и вводят в кишечник пациента при помощи колоноскопии или клизмы.

Почти все антибиотики могут вызывать антибиотик-ассоциированную диарею. Чаще к осложнению приводят препараты из следующих групп:

1. Макролиды, например кларитромицин.
2. Цефалоспорины — цефдинир, цефподоксим.
3. Фторхинолоны — ципрофлоксацин, левофлоксацин.
4. Пенициллины — амоксициллин, ампициллин.

Чем более широкий спектр действия имеет антибиотик, тем выше вероятность, что его прием вызовет диарею.

Некоторые клинические испытания показывают, что пробиотики действительно помогают при профилактике и лечении антибиотик-ассоциированной диареи. Но часто авторы этих исследований допускают серьезные методологические ошибки:

1. В разных работах используют разные штаммы бактерий и в разной дозировке. Некоторые штаммы не задокументированы.
2. Многие работы выполнены на госпитальных пациентах, но результаты таких экспериментов могут быть неактуальны для людей, которые лечатся дома. В стационарных и амбулаторных условиях врачи используют разные виды и дозировки антибиотиков.
3. В некоторых работах нет группы контроля, вместо пробиотика принимающей плацебо.
4. Нет исследований, которые отслеживали бы влияние антибиотиков и пробиотиков на представителей разных национальностей и жителей разных регионов, хотя доподлинно известно, что состав микробиоты зависит от пола, этнической принадлежности и места проживания.

Поэтому на основе результатов этих исследований нельзя сделать окончательный вывод о том, нужно ли использовать пробиотики для восстановления микрофлоры.

Например, ученые Университета Копенгагена провели систематический обзор и метаанализ исследований эффективности пробиотиков при диарее после курса антибиотиков и пришли к выводу, что пробиотики могут почти в два раза снижать частоту возникновения поноса. Но даже сами авторы обзора указывают, что полученным данным нельзя доверять полностью из-за высокого риска систематических ошибок.

В частности, два исследования, которые отслеживали влияние пробиотиков на состав микробиоты, показали разные результаты. В одном эксперименте пробиотики никак не повлияли на состав микрофлоры после приема антибиотика, а в другом исследователи обнаружили, что благодаря пробиотикам микрофлора после антибактериальной терапии восстанавливается быстрее.

Мнение официальных медицинских организаций о том, нужно ли принимать пробиотики параллельно с антибактериальными препаратами, тоже разошлись.

Российская гастроэнтерологическая ассоциация, РГА, включает некоторые типы пробиотиков в клинические рекомендации по профилактике антибиотик-ассоциированной диареи. Той же позиции придерживаются эксперты Всемирной гастроэнтерологической организации — WGO.

Американские гастроэнтерологи считают, что давать советы по восстановлению микробиома пробиотиками рано: нужны дополнительные исследования. А Европейское общество клинической микробиологии и инфекций, ESCMID, не рекомендует использовать пробиотики для лечения и профилактики антибиотик-ассоциированной диареи.

Если нет подозрения на инфекцию Clostridioides difficile, никакого специфического лечения при диарее на фоне приема антибиотиков не нужно. Достаточно выполнять общие рекомендации:

1. Пить больше жидкостей, главное — не кофе, крепкий чай, сладкие газированные напитки и алкоголь.
2. На время отказаться от молочных продуктов, жирной и острой пищи, которая усложняет пищеварительный процесс.

Если очень хочется, можно последовать рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации и принять пробиотики. Сегодня научно доказана польза от бактерий Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii. Бактерии Lactobacillus rhamnosus GG содержатся в препаратах «Нормобакт L», «Комплинекс», а Saccharomyces boulardii — в «Энтероле».

Влияние других микроорганизмов на профилактику и лечение антибиотик-ассоциированной диареи нужно дополнительно изучить. Абсолютно не доказана польза ферментированных продуктов с пробиотиками — например, кефира и йогурта.