Не просто истерия: что такое комплекс­ное ПТСР и как его лечат

В 2018 году ВОЗ опубликовала новую версию Международной классификации болезней, где у диагноза «посттравматическое стрессовое расстройство» появилась новая категория.

Она называется «комплексное посттравматическое расстройство», или сокращенно кПТСР. За появление такого диагноза десятилетиями боролись разные психиатры, прежде всего — женщины, которые работают с другими женщинами, пережившими насилие. Но его история началась еще раньше — с наблюдений Зигмунда Фрейда.

Рассказываем, как ученые изучали комплексное посттравматическое расстройство, в чем его особенности и почему оно только недавно стало официальным диагнозом.

Многие знают о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) — реакции психики на экстремальный стресс, с которым она не в состоянии справиться. Из-за этого человек, к примеру, может стать повышенно тревожным, у него могут появиться болезненные флешбэки.

Считается, что чаще всего ПТСР возникает в результате единичного травмирующего события, такого как случай сексуализированного насилия или внезапная потеря близкого человека. Но иногда травматический опыт бывает длительным и повторяющимся. В этом случае его последствия для психики могут выходить за рамки обычных симптомов ПТСР.

Одной из первых на это обратила внимание психиатр из Гарвардской медицинской школы, исследовательница инцеста и посттравматического стресса Джудит Герман. В 1992 году она предложила разделить психологические травмы на два типа. К первому она отнесла те, что возникают вследствие единичного эпизода, ко второму — психологические травмы, к которым приводят многократные события. Например, частые эпизоды насилия, когда жертва не имеет возможности уйти или защититься.

Травмы второго типа Герман назвала комплексными, а расстройство, к которому они приводят, соответственно, комплексным ПТСР. Она подчеркивает, что это более сложное состояние, чем обычное ПТСР: из-за постоянной психологической травматизации негативный опыт как будто бы встраивается в саму личность человека, меняя его восприятие реальности и реакции на людей и события. И это требует иных подходов и методов лечения.

Вслед за Джудит Герман о комплексной травме заговорили и другие специалисты. Среди них — голландско-американский психиатр Бессел ван дер Колк, один из ведущих исследователей травмы с 1970-х годов, автор популярной книги «Тело помнит все». Он изучал, как раннее насилие влияет на мозг и поведение, и заметил, что у людей, переживших его в детстве, часто развиваются хронические проблемы с управлением эмоциями, самооценкой и привязанностью.

Хотя в профессиональной среде идея кПТСР набирала поддержку, эксперты Всемирной организации здравоохранения и Американской психиатрической ассоциации долго отказывались официально признавать этот диагноз. Джудит Герман в книге «Травма и исцеление» пишет, что это типичная реакция общества на попытку откровенного разговора о психологической травме.

Исследовательница объясняет: на протяжении всей истории медицины ПТСР и кПТСР периодически оказывались в фокусе внимания специалистов — но потом эти состояния снова предавали забвению. Герман связывает это с тем, что в обществе эти расстройства считаются «неудобными и «непривлекательными». Чтобы принять их существование, по ее мнению, нужно автоматически и признать все зло, которое приводит к их появлению.

Как пример очередного «открытия» комплексного ПТСР Джудит Герман приводит работу Зигмунда Фрейда в области истерии. В его время этот диагноз (сегодня устаревший) ставили женщинам, которые переживали необъяснимые и разнообразные симптомы: от сильных, неконтролируемых эмоций до паралича. Фрейд заметил, что во многих случаях таких пациенток также мучили воспоминания, связанные с социализированным насилием, часто — произошедшим в детстве. Причем насильниками нередко выступали старшие родственники.

Поначалу Фрейд серьезно отнесся к словам пациенток и даже выдвинул идею, что истерию действительно могут вызывать детские травмы. Но вскоре он отказался от нее и стал рассматривать воспоминания о травме как результат фантазий, подавленных желаний и внутренних конфликтов. Джудит Герман считает, что перемена во взглядах Фрейда была обусловлена социальным и культурным давлением — признание, что в уважаемых семьях могло происходить сексуальное насилие, было неудобным с моральной и социальной точек зрения.

Появление диагноза «комплексное посттравматическое стрессовое расстройство» в 11-й версии Международной классификации болезней кПТСР можно назвать историческим событием.

Это стимулировало всплеск научных публикаций об этом расстройстве, а также позволило начать активно разрабатывать новые методы его лечения. А для переживших длительное насилие признание существования кПТСР стало своего рода валидацией их опыта: диагноз подтверждает, что их страдания — не просто «затяжной ПТСР» или череда не связанных друг с другом психологических симптомов, а единый синдром с понятной причиной.

Принято считать, что обычный ПТСР проявляется тремя основными группами симптомов:

1. Повторное травматическое переживание: флешбэки, навязчивые воспоминания, кошмары, которые как бы переносят человека обратно в прошлое.
2. Намеренное избегание всего, что напоминает о травме.
3. Постоянное чувство угрозы, которое проявляется в виде гипервозбудимости, проблем со сном, чрезмерная реакция испуга на некоторые стимулы, например громкие звуки.

При комплексном ПТСР к этим группам симптомов добавляются еще три.

Эмоциональная дисрегуляция. Человеку сложно управлять эмоциями, при этом они слишком интенсивные. Например, у него могут возникать внезапные вспышки раздражительности и гнева в ответ на незначительные стрессоры. Он может вести себя безрассудно или прибегать к саморазрушительному поведению — такому, которое вредит ему самому, вроде злоупотребления алкоголем.

Человеку может быть сложно испытать удовольствие и положительные эмоции. Еще он может переживать эмоциональное онемение и диссоциацию — чувство оторванности от своих чувств, тела или даже окружающего мира.

Негативное представление о себе. Тяжелый травматический опыт подрывает веру в себя: у человека формируется стойкое убеждение, что он ничтожен, унижен, побежден, бесполезен, виноват в произошедшем и непоправимо «сломан». Появляются всепоглощающий стыд, мысли типа «со мной что-то не так». Такое искаженное самовосприятие часто ведет к депрессии и даже суицидальным мыслям.

Проблемы в отношениях с другими. Человеку крайне трудно доверять людям и поддерживать с ними близость. Он ощущает дистанцию с окружающими, чувствует себя оторванным от общества. Может избегать близости, высмеивать такого рода отношения, проявлять мало интереса к ним и общению в целом. Часто так происходит из-за сильного страха человека, что ему снова причинят боль.

Чтобы поставить диагноз «кПТСР», психиатр должен заметить у человека все признаки обычного ПТСР и хотя бы по одному симптому из каждой из трех дополнительных категорий. Например, помимо болезненных воспоминаний, избегания и гипервозбудимости врач наблюдает такие признаки: человеку сложно контролировать свои эмоции, у него преобладает негативное мнение о себе и он не может строить близкие отношения с окружающими. Тогда может быть поставлен диагноз «комплексное ПТСР».

Но кПТСР официально диагностируется только в странах, где используют Международную классификацию болезней 11-го пересмотра. Россия отказалась от перехода на эту версию руководства, поэтому российский психиатр, заметив кПТСР, скорее всего, поставит самый близкий диагноз — ПТСР, имея при этом в виду, что лечение человека будет иметь ряд особенностей.

Диагностика кПТСР — это сложная работа, потому что его проявления переплетаются с другими расстройствами, а сам диагноз относительно новый.

Психиатр первым делом выясняет, был ли в жизни человека факт психологической травмы, то есть событие или серия событий, способных вызвать такие реакции. Далее он задает вопросы о разных видах симптоматики: спрашивает, мучат ли пациента навязчивые воспоминания или кошмары, старается ли он избегать чего-либо, связанного с прошлой травмой, испытывает ли постоянное напряжение или вспышки гнева без видимой причины.

Затем разговор переключается на более глубокие темы: эмоции, самооценка, отношения. Например, специалист может поинтересоваться: «Что вы чувствуете, когда сильно расстроены? Вам бывает трудно успокоиться?», «Как вы сами к себе относитесь, не чувствуете ли необъяснимого стыда или ничтожности?», «Как складываются ваши отношения с близкими, не отстранились ли вы от людей после тех событий?»

Ответы на эти вопросы помогают выявить те самые нарушения эмоциональной регуляции, негативного образа «я» и межличностных связей, которые отличают кПТСР от классического ПТСР.

Если человек обращается вскоре после травмы, психиатр может пока воздержаться от диагноза кПТСР, наблюдая динамику, то есть как меняется состояние клиента — на ранних этапах похожие проявления могут быть частью острой стрессовой реакции.

Помимо вопросов при постановке диагноза психиатр наблюдает за поведением пациента. Например, специалист замечает, вздрагивает ли человек от громких звуков в кабинете — это признак гипервозбудимости, возникает ли у него заметное напряжение или отстраненность при обсуждении травмы — это показатель избегания или диссоциации. Такие наблюдения дополняют картину, которую пациент описывает словами.

Еще одна важная часть диагностического процесса — исключение других диагнозов. Психиатр анализирует, не лучше ли объясняют состояние пациента какие-то иные расстройства. Симптомы кПТСР могут напоминать проявления депрессии, тревожных и личностных расстройств.

Хотя диагностирует кПТСР психиатр, основное лечение, как и при ПТСР, — психотерапия. Главные методы (сайт недоступен из РФ), которые для этого обычно используются, такие.

Когнитивно-поведенческая терапия, сфокусированная на травме. Это методы когнитивно-поведенческой терапии, адаптированные для работы с травмой. Психотерапевт обучает клиента распознавать то, как его организм реагирует на стресс и травму, и развивать навыки совладания с этим, постепенно изменять деструктивные убеждения о себе и мире. Это значительно уменьшает симптомы ПТСР и даже улучшает отрицательное представление о себе и проблемы в отношениях.

Важная часть этого метода — экспозиционная терапия: постепенное столкновение с пугающими воспоминаниями и триггерами. Сначала человек просто говорит о травматичном опыте в безопасной обстановке кабинета психотерапевта. Вместо избегания он учится переживать тревожащие ситуации и убеждается, что может с ними справиться, — это со временем снижает силу болезненных воспоминаний.

Когда человек готов, он начинает уже вне кабинета психотерапевта сталкиваться с тем, что напоминает о травме. Например, садится в машину после автокатастрофы и проезжает сначала пару метров, потом — десять метров, потом — все больше и больше.

Десенсибилизация и переработка движениями глаз, EMDR. EMDR-терапия — еще один распространенный метод лечения травмы. Во время сеансов EMDR человек фокусируется на травматических воспоминаниях, пока терапевт направляет его внимание на внешние стимулы, например движет пальцем перед глазами. Эта методика помогает «переработать» болезненные события, снижая их эмоциональную нагрузку.

Роль медикаментов вспомогательная: препаратов, которые способны вылечить кПТСР, нет, но некоторые из них могут помочь справиться с отдельными симптомами. Например, антидепрессанты могут немного улучшить общее эмоциональное состояние и снизить уровень тревоги.

Симптомы кПТСР обычно более выраженные и стойкие, чем у обычного ПТСР, из-за чего лечение бывает более сложным и длительным.

Так, в одном исследовании у более половины добровольцев — пациентов с кПТСР — симптомы расстройства сохранялись даже после 28 сессий психотерапии. Этого количества обычно бывает достаточно для людей с ПТСР.

Возможно, это связано с тем, что людям с кПТСР тяжело доверять кому-либо, и психотерапевту нужно больше времени, чтобы достичь достаточного уровня близости с ними. Кроме того, цель лечения кПТСР — не просто уменьшить интенсивность симптомов. Оно должно помочь человеку научиться управлять эмоциями, восстановить позитивное представление о себе и способность строить доверительные отношения.