«Важно есть как можно больше разных продуктов»: гастроэнте­ролог — о микробиоме и здо­ровье кишечника

Многие верят в особую пользу для ЖКТ некоторых продуктов или добавок.

На самом деле волшебной таблетки, решающей проблемы с желудком или кишечником, не существует. В эпизоде подкаста «Прием» поговорили с Ириной Волковой — гастроэнтерологом, соавтором книги «Low FODMAP. Эффективная диета при вздутии и боли в животе». Обсудили, почему возникают расстройства ЖКТ, каким должен быть нормальный стул и как наладить работу кишечника. Публикуем полную версию разговора.

— Как добиться идеального пищеварения?

— Идеального ничего не бывает, в том числе пищеварения. Заведомо проигрышная позиция — ждать от организма, чтобы он работал как часы. Например, некоторые люди считают, что нормальный стул — только ежедневно утром в одно и то же время. Это круто, когда так, но есть и другие варианты нормы.

Помочь желудочно-кишечному тракту работать с редкими дискомфортными проявлениями может здоровое питание. И здесь нет волшебных продуктов или суперфудов, которые сделают с желудком и кишечником что-то невероятное, достаточно соблюдать несколько правил. Можно опираться, например, на средиземноморскую диету или правило гарвардской тарелки. Важно делать упор на растительные продукты, потому что общая проблемная тенденция сейчас — дефицит в рационе клетчатки: фруктов, овощей, цельных злаков, бобовых.

Концепция здорового питания заключается в том, чтобы половину рациона занимали фрукты и овощи, четверть — цельные злаки, еще четверть — источники белка. При этом нет запрещенных продуктов. Можно есть абсолютно все. Например, то, что чипсы или кола вызывают заболевания, — миф. Ничто не вредно в балансе: овощей побольше, чипсов поменьше.

Психоэмоциональное состояние также влияет на чувствительность и моторику кишечника. Стоит следить за здоровым сном, учиться справляться со стрессом.

Обязательно должна быть физическая активность и минимум алкоголя, курения. Обычные правила здорового образа жизни — залог здоровья не только желудочно-кишечного тракта, но и организма в целом.

— Какую норму воды нужно выпивать?

— Нет научных данных об обязательной норме воды. Можно услышать рекомендации о 30 мл воды на килограмм или от полутора литров в день, но эти дозировки не подтверждены исследованиями.

Есть также заблуждение, что считается только чистая вода. Это не так, любую жидкость берем в расчет: суп, чай, компот, колу. Единственная рекомендация, которая существует: ориентироваться на ощущение жажды и пить, когда хочется. Есть люди, которые пьют мало воды, но при этом не умирают от обезвоживания и нормально ходят в туалет.

— Стоит ли принимать БАДы с клетчаткой людям, которые категорически не любят фрукты и овощи?

— Мы едим фрукты и овощи не только из-за клетчатки: там много других питательных веществ, например витаминов и антиоксидантов, которые тоже важно откуда-то получать. Если человек не ест целую группу продуктов, он рискует заработать дефициты.

Если причина только в том, что человек не любит овощи и привык по-другому питаться, можно обратиться с запросом к диетологу или нутрициологу. Специалист поможет ввести такие продукты в рацион — не бывает, чтобы никакие овощи или фрукты не нравились. Есть огромное множество разных способов приготовления любых овощей, необязательно есть только вареную брокколи. Можно придумать вкусовые сочетания, которые будут нравиться человеку, и такой рацион потом станет привычкой.

Но очевидно, что человек, который пришел с жалобами на работу кишечника, вряд ли на следующий день выкинет все из холодильника, заполнит его здоровыми продуктами и станет лучшей версией себя. В этом случае клетчатка в добавках не повредит. У нее нет ограничений по длительности приема и ее можно добавлять в любой привычный рацион. Любимый вариант гастроэнтерологов — псиллиум, то есть шелуха семян подорожника.

Подробнее о добавках с клетчаткой и том, как они работают, Т⁠—⁠Ж писал в статье «Как выбрать БАД с клетчаткой?».

— Что больше влияет на здоровье кишечника: микрофлора или нервная система?

— И психоэмоциональные факторы, и особенности микрофлоры влияют на работу желудочно-кишечного тракта. Но стоит отталкиваться от того, какие официальные диагнозы есть в МКБ  . Например, дисбактериоза не существует, его ставят только в странах СНГ. А вот функциональные заболевания  ​— реальные диагнозы.

Микрофлора участвует в разных процессах в организме, в том числе в формировании болезней ЖКТ, но изменения в ней не лечат. Зато психоэмоциональные факторы можно корректировать. Например, при синдроме раздраженного кишечника психотерапия и прием антидепрессантов входят в клинические рекомендации многих стран, а прием пробиотиков — не входит. Они упоминаются в контексте того, что их можно пробовать, но данных, что это как-то помогает, мало.

— Правда, что ферментированные и кисломолочные продукты полезны для микрофлоры?

— Любые ферментированные продукты хорошо влияют на микрофлору — здорово, если человек любит такую еду и регулярно употребляет. Но не очень правильно питаться только квашеной капустой и не есть никакие другие овощи. Важно включить в меню как можно больше разных продуктов — прекрасно, если в рацион входят еще и ферментированные.

В кисломолочных продуктах есть живые лактобактерии, которые теоретически могут улучшать состав микрофлоры. Это полезные микробы, которые в норме живут в кишечнике. Если дополнительно получать их с пищей, это точно будет не во вред, но насколько полезно — неизвестно. Если человек любит кефир — отлично. Но это не работает как лекарство. Не будет так, что заболел живот — выпил литр кефира — завтра все прошло.

— Подает ли микробиом кишечника какие-то сигналы о проблемах?

— Нет специфических признаков, которые сигнализируют о том, что с микробиомом кишечника что-то не так. Если появились какие-то симптомы, вряд ли проблема будет только в микрофлоре, хотя и ее нарушение может способствовать развитию заболеваний.

— В каких ситуациях нужно сдавать анализ на микрофлору?

— Самые известные анализы на микрофлору — сдача кала на дисбактериоз и модный анализ ХМС по Осипову  . Они не информативны, нет смысла их сдавать. Единственный правдивый анализ — изучение ДНК кишечных микроорганизмов, метагеномное секвенирование. Его используют в научных исследованиях, иногда можно найти в коммерческих лабораториях. Он стоит дорого — от 20 000 ₽, но считается информативным.

Но даже если мы увидим, сколько в кишечнике тех или иных бактерий, никто не знает, что с этими данными делать. Микрофлора каждого человека индивидуальна по своему составу и разнообразию. Нет единой нормы, сколько каких микроорганизмов должно быть в кишечнике. Также неизвестно, как корректировать микробиом, в котором несколько тысяч разных видов микробов.

Единственный настоящий дисбактериоз, который можно увидеть по анализам и вылечить, — клостридиальный колит. Это состояние, когда клостридия — бактерия из нашего кишечника — излишне размножается и вырабатывает токсины, что приводит к воспалению. Симптомы серьезные: диарея с кровью, температура. Чаще всего это бывает после приема антибиотиков.

Еще я бы выделила такое состояние, как синдром избыточного бактериального роста. В тонкой кишке всасываются питательные вещества, а в толстой живет вся микрофлора. Там формируются каловые массы, микроорганизмы выделяют газы. Иногда бактерии из толстой кишки заселяют тонкую кишку. Это не нарушение баланса, а просто микробы появляются там, где их быть не должно. Это может быть на фоне некоторых заболеваний и вызывать разные симптомы: диарею, боль, вздутие. Мы можем подтвердить диагноз с помощью дыхательного водородно-метанового теста с лактулозой или глюкозой и вылечить антибиотиками, а не пробиотиками.

Насколько хорошо усваиваются пробиотики из добавок и какое количество нужно, чтобы на что-то повлиять, — неизвестно. Кроме того, большинство таких средств — БАДы, а не лекарственные препараты. Они не проходят такой строгий контроль, как лекарства, и это всегда лотерея.

— Из-за чего даже при сбалансированном питании случаются расстройства ЖКТ?

— Действительно, даже у человека с нормальным питанием могут появляться жалобы. Такие люди еще часто сокрушаются, что у друга, который каждый день ест чипсы, ничего не болит, а у них — болит. Так часто бывает именно при функциональных заболеваниях, когда нарушены взаимосвязи между нервной системой ЖКТ и центральной нервной системой, например при синдроме раздраженного кишечника.

При этом заболевании повышена чувствительность нервной системы в кишечнике. Там происходят обычные процессы пищеварения, но из-за того, что рецепторы работают неправильно, малейшее растяжение кишки от газов воспринимается как опасность. Дальше эта искаженная информация передается в головной мозг. Мозг обрабатывает неправильные сигналы и в ответ создает ощущения боли и тошноты, а также подает импульсы, влияющие на моторику кишечника. Кишка ее замедляет — развивается запор. Или, наоборот, быстрее сокращается — возникает диарея.

— Почему после фруктов бывает диарея и опасна ли она?

— Существуют FODMAP-углеводы  : фруктоза, лактоза, фруктаны, галактаны и сахарные спирты. Во фруктах много некоторых из них — сорбитола, фруктозы. Эти сахара могут не полностью всасываться в тонкой кишке. Проходя дальше они притягивают к себе жидкость, стул размягчается. В толстой кишке бактерии расщепляют FODMAP-углеводы с выделением газов, поэтому фрукты могут также вызывать вздутие и боль. Эффект всегда дозозависимый — реакция возникает, если съесть большой объем. Например, не один персик, а сразу полкило.

Но это не опасно: такая диарея не приводит к обезвоживанию или к потере питательных веществ, поэтому иногда можно со спокойной душой переедать фруктов.

— Можно ли игнорировать расстройства кишечника?

— Чаще всего функциональными расстройствами страдают люди в молодом возрасте. Эти расстройства не опасны, влияют только на качество жизни. А вот если не лечить органические заболевания, они могут прогрессировать и, пусть и нечасто, доходить до необратимой стадии.

Все зависит от интенсивности и характера симптомов расстройств. Если как минимум раз в неделю на протяжении нескольких месяцев возникают жалобы на боль, вздутие, нарушения стула, нужно обязательно обратиться к врачу. Но не стоит паниковать без тревожных сигналов: диареи с кровью, температуры, снижения веса по непонятным причинам. Если симптомы не будят ночью, а возраст менее 40 лет — чаще всего это функциональное, а не органическое расстройство. Особенно если оно сочетается со стрессом.

— Что считается нормальной дефекацией?

— Нормальная частота стула — от трех раз в день до трех раз в неделю. Нормально ходить несколько раз в день и нормально не ходить каждый день. Мы следим не столько за частотой стула, сколько за консистенцией. Норма — оформленная колбаска, не слишком мягкая и не слишком твердая. Если человек ходит в туалет каждый день, но у него плотный стул — это запор, хотя, казалось бы, стул ежедневный.

Нормальный процесс дефекации происходит легко и безболезненно. Позыв можно перетерпеть, но если есть доступ к туалету, лучше сразу же сходить. Чтобы сходить в туалет, человек не должен прикладывать чрезмерные усилия, сильно тужиться. После процесса должно быть чувство полного опорожнения, легкости. Если стул слишком частый, более трех раз в день — из-за того, что человек, например, нервничает, — это не норма, нужно обсуждать с врачом, как это контролировать.

— Вредно ли читать книги или залипать в гаджеты в туалете?

— Залипать в книги или в гаджеты в туалете — плохая привычка. Нормальная дефекация происходит быстро, нет времени сидеть и читать. А если процесс идет долго, у человека есть время на чтение, значит, он вытуживает из себя стул. Это уже проблема.

Долгое сидение на унитазе и натуживание повышают риск проктологических проблем — например, обостряют геморрой, анальные трещины. Это также влияет на работу мышц тазового дна, которые, в свою очередь, тоже влияют на процесс дефекации. Если с ними есть проблемы, в том числе из-за неправильного туалетного поведения, процесс становится еще сложнее.

Не нужно долго ждать стопроцентного опорожнения. Можно просто встать и уйти, а если еще раз захочется в туалет — сходить повторно.

— Нужна ли каждому подставка для унитаза?

— Здорово, если есть такая подставка: когда человек ставит на нее ноги, колени приподнимаются выше таза. Так угол прямой кишки расправляется и дефекация проходит лучше. Такую подставку можно использовать для комфорта, даже если нет никаких проблем.

— Что делать при запоре?

— Если запор — разовый эпизод, ничего страшного. Скорее всего, если немного потужиться, через усилие дефекация произойдет. Если калу сложно выйти, можно использовать местные слабительные: глицериновые свечи, микроклизмы. Они работают только на уровне прямой кишки — смягчают стул и помогают ему легче выйти. Это безопаснее, чем сидеть и тужиться.

Такие средства можно применять часто, они ничему не вредят. Но если потребность в них возникает минимум раз в неделю или чаще, речь идет уже о хроническом запоре, поэтому лучше сходить к врачу и обсудить комплексное лечение.

С хроническим запором нужно понять, какова его причина. Он может быть:

• вторичным — появляться как следствие каких-то заболеваний или состояний;
• функциональным — нет никакой первопричины, просто у человека такая моторика кишечника;
• из-за объективных причин — например, приема некоторых лекарств.

Если это функциональный первичный запор и причину устранить нельзя, кроме коррекции питания, физической активности и изменения позы для дефекации нужно принимать слабительные препараты. Сначала врачи пробуют добавить в рацион клетчатку, но если не помогает, выписывают лекарственные осмотические препараты.

Эти слабительные безопасны, мягко работают и не вызывают привыкания — их можно пить без ограничений даже детям и беременным. Они делают стул мягче, объемнее, оформленнее и так физиологично стимулируют моторику. Это и есть основное лечение.

А вот стимулирующие слабительные на основе сенны или бисакодила не рекомендуют из-за побочных эффектов: спазмов в животе, диареи и плохого профиля безопасности. Подробнее об этом Т⁠—⁠Ж писал в статье «Какие слабительные вызывают привыкание».